作者：李冬华 北京航天总医院
轻、中型患者尽可能选择非手术治疗，保留残存脑功能，重型患者适合手术的应尽早、尽快手术以挽救生命。1.一般治疗 如下所述:
(1)侧卧、床头抬高15°~30°，加强生命体征监测。
(2)保持呼吸道通畅，昏迷深或气道分泌物多、口咽积血者宜气管切开，吸氧、抽痰。2.药物治疗 补液量适当，不可过多过快补糖。防消化道应激性溃疡，常用质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克)40mg静脉滴注，每日两次。躁动、高热、抽判明原因，予以镇静冬眠低温治疗。可予复方冬眠合剂 50 ~100mg肌内注射，每日2~3次。降颅内高压，常用20%甘露醇每次 1.0~ 2.0gkg，快速静脉滴注，每日2~4次，长期使用或老年患者注意肾功能改变;速尿(米)每次05~2.0mgkg，肌内注射,每日2~4次,可与甘露醇交替使用,需注意血电解质变化;地塞米松10~15mg静脉滴注,每日1~2次，3天后减量，1周后停药;人血白蛋白10g，静脉滴注，每日1~2次。防止脑血管痉挛，常用尼莫地平 10mg静脉滴注，每日1~2次，10天为一疗程。应用改善脑代谢及神经营养药，常用胞磷胆碱、活血素、神经节苷脂等。改善微循环，适当采用抗凝药、血稀释及提高血压等方法。
3.手术治疗如下所述:
(1)手术指征:①意识障碍逐渐加重，出现脑疝危象。②脑挫裂伤严重，经降颅压药物治疗无效,颅内压监护压力超过 30mmHg。③继发颅内出血，量在40mL以上，占位效应明显。(2)手术方式:开颅清除碎裂失活脑组织，清除血肿，放置引流，或行去骨瓣减压，颞肌下减压术。(3)术后处理:须监测生命体征及颅内压，有可能时应定期复查CT。
4.重型对冲性脑挫裂伤伴血肿手术时机 对冲性额颞部脑挫裂合并血肿者是一个进一步发展的病理生理过程，往往在伤后数小时或数天病情逐渐加重，因此，如何在病情变化早期把血肿及坏死脑组织对周围脑组织继发损害降至最低。以利神经机能恢复。掌握手术时机及手术方式对提高生存率及生存质量是一个较关键问题。
研究显示可根据严密观察患者的神志、瞳孔及CCS分级变化，伤后不同时间复查CT所显示脑挫裂与血肿的部位和量及患者瞳孔变化来决定。
预后评价重型脑损伤死亡率一般在17.6%~41.7%，轻、中型脑挫裂伤死亡较少。脑挫裂伤的预后与多种因素有关，如年龄、有无并发症及休克、继发性损伤轻重、诊治是否及时及并发症的处理等。经积极正确的治疗，目前重型脑挫裂伤死亡率已降至15%~25%，同时致残率也大大下降。Jenneith和Bond于1975年提出伤后半年至1年患者恢复情况分级作为评价效果标准被普遍采用,即格拉斯哥结果分级(GOS)，见表4-1。
五)谁新进股脑挫裂伤治疗主要是打断脑损伤后继发性病理改变导致的脑缺血、缺氧、颅内压增高及脑疝的恶性循环。首先，给每个患者做出伤情评估，选择完整监护治疗措施，尤其是颅内压监护和 CT扫描动态监测。轻、中型患者尽可能选择非手术治疗，保留残存脑功能，重型患者适合手术的，应尽早、尽快手术挽救生命，并尽可能细致手术，减少术后脑膨出和癫痫的发生机会，标准大骨瓣减压也重新被认同。近来亚低温(28~35℃)越来越广泛地被用于治疗重型脑损伤,提高了抢救成功率,但注意治疗时间窗(伤后越早越好)和降温、复温过程(镇静剂、肌松剂、呼吸机配合)细节处理。同时，强调正确使用激素脑保护剂、脱水剂、钙拮抗剂。GCS法该方法简单易行。CCS积分越低，预后越差。人院后3天GCS积分递降至3分者，均
告不治。2.颅内压监测 若经治疗后颅内压仍大于40mmHg，预后不佳，死亡率和病残率明显增高。3.诱发电位监测 常用体感诱发电位(SEP)、视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位(AEP)若 AEP和 SEP正常，VEP消失，反映大脑半球功能障碍。若AEP、SEP和VEP均消失，表明全脑功能障碍，用该法估计严重脑损伤后精确度达80%以上。
4.心肺功能监测 一旦出现心功能衰竭和呼吸功能衰竭，预后极差。5.CT扫描动态观察不仅可发现迟发性病变，也可客观判定疗效。若发现脑池消失，中线结构移位 >9mm，提示有脑弥漫性损害，约70%以上患者预后不良。
6.血及脑脊液中的活性物质测定如垂体激素、内皮素测定也有助于预后判断。
(六)外伤后急性弥漫性脑肿胀
现阶段对于重型颅脑损伤合并广泛脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀的患者的治疗及其手术治疗方式的争议较大。
外伤后急性弥漫性脑肿胀作为颅脑损伤后导致的一种严重病症，可单独发生也可与多种类型的颅脑损伤同时发生，有学者认为外伤后急性弥漫性脑肿胀是影响脑外伤患者的预后的重要影响因素。在临床中，外伤后急性弥漫性脑肿胀具有高死亡率以及高致残率，临床治疗难度相对较大。研究显示外伤后急性弥漫性脑肿胀患者采用大骨瓣开颅术进行治疗，可有效改善患者预后，提高患者的治疗效果，同时可使患者继发性脑损伤有明显的减轻，而且其治疗疗效好，预后良好，同时降低患者病死率，值得在临床中推广。
手术方法:术前进行常规准备，对患者进行呼吸道准备，保证其具有良好的通气以及循环，同时给以患者 20% 的甘露醇以及呋塞米进行降低颅内压治疗。采用普鲁泊福对患者进行诱导麻醉，并对有脑疝的患者给以呼吸机换气治疗。患者均给以大骨瓣手术治疗。具体方法为:在患者颧弓上耳前1cm 进行头皮切开，并向耳郭后上延伸，并直至顶骨结节，而后转向前方延伸至额头的发迹。而后根据患者情况进行钻5~6个骨孔,第1孔位在额骨颧突之后,从而保证其颞底、额底可充分减压,第2孔位在额突眉弓上并使其尽量靠近中线，从而使额底充分暴露，第3孔位于耳前，并尽可能地靠近颞底，其余孔位均在切口内部，颞底的骨窗尽可能地扩大至中颅窝底。尽量咬除碟骨嵴外的1/3，硬脑膜进行悬品，并认真对脑膜中动脉出血、前颅底、中颅底的出血进行控制，而后在颞部硬脑膜做一小切口，将血肿引流。放射状剪开硬脑膜，剪开时候尽量避免速度过快而致急性脑膨出，打开硬脑膜后完全暴露额叶、颞叶、顶叶同时暴露前颅底以及中颅底，彻底清除脑挫裂伤的失活脑组织以及脑内血肿，进行彻底止血。术后将患者送至神经外科 ICU 进行生命体征监护，气管切开保证患者有良好的通气，并进行颅内压监护、同时加强患者脱水治疗，手术患者颅骨外常规放置引流管，并于引流后2~3d后拔除。