作者：翟夷 北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心(北京城建老年病医院)

收缩期功能明显降低的患者发生心源性猝死的风险更大。其原因包括机电解耦、心脏壁张力增加以及与心力衰竭相关的心脏复极化异常。对于那些发生室性心律失常的患者，预防性植入式心律转复除颤器(ICD)将治疗持续性室性心动过速或心室颤动。目前icd被推荐，特别是对于有症状的心力衰竭患者，如果左心室射血分数为35%或更低，作为预防性治疗。与非缺血性心力衰竭患者相比，缺血性心力衰竭患者的证据更多，因为有更多的数据支持他们在缺血性心力衰竭中的使用。一项临床试验显示，与常规临床护理相比，ICD并没有降低死亡率的益处因此，面对许多心力衰竭和左心室功能障碍患者的死亡原因，选择可能受益于ICD的患者具有挑战性，特别是考虑到该设备的不良影响，如不适当的电击、感染、铅问题和发电机故障。重要的是，在接受ICD治疗的相当一部分左心室射血分数患者中，该装置从未启动。76因此，我们必须评估患者在植入ICD前是否能存活至少1年。此外，心源性猝死的可能性应超过与该设备相关的潜在不良事件。使用改进的成像技术和室性心律失常底物的电生理检测可能会改善患者对ICD的选择。心脏再同步化治疗装置可以植入起搏器组件或除颤器。植入除颤器导线导致植入过程中并发症的风险略高，带除颤器的设备比带起搏器组件的设备成本更高。然而，大多数符合心脏再同步化设备条件的心力衰竭患者也有ICD的指征。如果患者需要使用除颤器，且QRS值超过130ms，则建议使用这些设备对于具有更广泛QRS复合体的患者，选择增加起搏器或除颤器更加困难，因为没有足够动力的随机研究对这些设备进行了比较。因此，关于设备类型选择的国际指南提供的建议很少。欧洲心脏节律协会指南列出了在植入带有起搏器组件的心脏再同步化治疗装置与植入带有除颤器的心脏再同步化治疗装置时应考虑的一些因素这些疾病包括晚期心力衰竭，严重的肾功能衰竭功能不全，其他主要的共病，虚弱和恶病质。此外，英国国家健康和护理卓越研究所指南根据患者症状和QRS持续时间和形态，为心脏同步治疗设备应使用起搏器或除颤器提供了明确的建议。一项登记研究表明，接受带有起搏器的心脏同步化治疗装置相对于除颤器装置的患者的额外死亡率主要是由于非猝死。一项试验表明，关于死亡率，非缺血性心力衰竭患者并没有从除颤器装置中获益因此，起搏器可能提供足够的保护，防止这些患者面临的猝死，而他们可能不需要该设备的除颤器部分。这个重要的问题只能通过在合格的患者中比较两种设备的大型RCT来充分解决。心脏再同步化治疗的成功取决于患者的选择、植入程序和患者的随访。该设备必须被植入到适当选择的患者体内。它应该植入有利的导联放置，并为个别患者进行最佳编程。植入后，必须有一个良好的随访策略，包括设备编程和患者的心衰管理。不幸的是，大量患者的心脏压力同步化治疗并没有显示出临床改善。试图通过超声心动图确定静止状态下机械不同步化的研究并没有预测心脏再同步化治疗的成功。然而，通过结合MRI和超声心动图评估来检测患者选择中的瘢痕，并改进手术技术，如最佳放置多极左心室导联，可能会提高成功。通过在专用心脏设备和心脏衰竭管理诊所的随访，反应可能进一步改善。重要的是，心力衰竭是一种进行性疾病，减缓进展也可能被认为是一种成功的结果。描述了心脏再同步化治疗的五种临床情况，并提示非进展者可能被不恰当地认为是无反应者。对无应答者的移植术后随访对于改善其预后和心力衰竭症状至关重要，包括多学科护理和试图达到最高程度的双心室起搏。心脏再同步化治疗成功治疗的主要障碍仍未得到充分利用。瑞典的一项研究表明，尽管25-30%的心力衰竭患者有心脏再同步化治疗装置的强烈适应症，但只有7%的患者有该装置植入的.与使用不足相关的因素包括转诊不足、女性和年龄小于75岁。这些设备的成本导致了世界范围内实施这种治疗的差异，因为它们并不是在所有国家都得到报销。