作者：周俊阁 北京市海淀医院

老年高血压:老年界限为>60岁，大量随机化临床试验均反映老年人高血压治疗是有益的，各年龄段（<80岁）高血压病人均可使用利尿剂、钙拮抗剂、β-阻滞剂、ACEI等抗高血压药物的治疗。同时患脑血管病或心脏病,发生过脑卒中或TIA（一过性脑缺血）的病人，脑血管事件复发率为每年4%，发生冠心事件的危险也高,与血压水平有直接关系，如中度降压，则危险亦有相当的降低。因此，曾发生过脑卒中的高血压患者应接受认真的降压治疗，该类病人接受降压治疗，脑卒中危险的减少与未发生过脑卒中者近似。因该类病人按危险分层，属很高危组，故治疗的绝对裨益更大。发生过心肌梗死或不稳定心绞痛的病人发生冠心病猝死或非致命心肌梗死的危险高达每年5%以上，它们均与血压有直接关系。β-阻滞剂、钙拮抗剂等许多较常用的降压药都曾广泛应用于各种不同情况的冠心病人。
高血压合并心力衰竭:长期的高血压使左室负荷过重，左室肥厚，导致左室衰竭，这在合并有冠心病的患者更易发生。左室衰竭后肺循环的高压使右室负荷亦加重，终于使全心衰竭。在早期，左室收缩功能尚好，但由于心室肥厚或合并的冠心病，使左室舒张功能减退，即舒张期左心衰。此期间左室射血分数值尚好，超声心动图可见E/A比值降低，心电图可见左室肥厚，病人可无明显的症状。治疗措施应积极降低血压，控制体重及限制盐量也有助于减少左室肥厚。左室功能减退进一步发展则出现收缩期心衰，即充血性心力衰竭。先为左心衰，继为全心衰。EF值低于正常，病人有左、右心衰的症状及体征。治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI。利尿剂有效地改善临床症状，剂量充足的ACEI和β-阻滞剂已在大规模的临床试验中证明能降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。近年研究显示，在常规心衰治疗基础上，加用β-阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达到治疗剂量，有助于降低心衰病人的死亡率。充血性心衰发生后降压药物需按心衰治疗，对药物种类和剂量加以调整。
高血压合并糖尿病:糖尿病患者发生高血压的是非糖尿病患者的1.5～2倍，糖尿病患者约50％合并高血压。大血管与微血管均受累及是冠心病、脑卒中和肾功能衰竭、心力衰竭的重要危险因素。多数2型糖尿病患者在早期可以通过控制饮食、增加体育运动来控制血糖，最终往往需要口服降糖药。如后者仍不能有效地控制血糖或在应激状态时，应考虑胰岛素治疗。糖尿病患者控制血糖的目标：空腹血糖：5.1～6.1 mmol/L （91～110 mg/d1）；餐后血糖：7.0～7.8 mmol/L （126～140mg/d1）；糖化血红蛋白（HbA1c）：6.0％～7.0％。糖尿病患者降压治疗：研究证实，兼患高血压和糖尿病的患者，血压应降至更低目标水平（BP<130/80 mmHg），这样有利于降低心血管事件危险。
肾脏损害:肾脏是高血压损害的主要靶器官之一，同时又是血压调节的重要器官。若高血压一旦对肾脏造成损害，又可以因肾脏对体液平衡调节以及血管活性物质等代谢障碍，加剧高血压的严重程度。在各种原发或继发性肾实质性疾病中，包括各种肾小球肾炎，糖尿病肾病，梗阻性肾病等，合并高血压者可达80%～90%。无论何种病因所致的肾脏损害，控制高血压对于防止肾脏病变的持续进展都起到十分关键的作用。通常使用的肾功能检查包括血尿素氮、肌酐水平的测定，一般只能在肾脏损害较严重时方得到反映，尿常规检查中蛋白尿的出现往往早期能显示肾脏损害的存在，尿微量白蛋白测定则可检查出更早期的肾脏损害。伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24小时尿蛋白>1克），控制血压宜更严格，近年国际上强调对此类患者血压应控制在130/80mmHg以下。但应避免使血压过急的下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。

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