作者：夏雪培 北京市海淀医院

急性心肌炎是急慢性心力衰竭的重要病因。心肌炎是一种比较常见的心脏疾病，通常指心肌组织的炎症性疾病。根据世界卫生组织发布的全球疾病负担报告，心肌炎较多见于年轻患者，但各年龄段均可发病。其临床异质性较大，轻者可无明显临床症状或仅有轻微胸痛，也可出现不同程度的心室功能障碍，严重者可发生危及生命的心源性休克、心律失常甚至猝死。心肌炎如得不到及时治疗，存在发生急性或慢性心力衰竭的风险。流行病学研究提示，全球每年约150万人发生急性心肌炎，其中0.5%～4.0%可进展为扩张型心肌病; 另有研究表明，9%～30%成人扩张型心肌病和46%的儿童扩张型心肌病经心内膜心肌活检证实为心肌炎。心肌炎既是急性心力衰竭的常见病因，也是慢性心力衰竭的重要病因之一。因此，及时识别心肌炎应成为心力衰竭精准诊断和治疗的临床关键问题之一，也是制订个体化精准治疗策略的基础。
心肌炎的常见病因包括感染、免疫性疾病、药物或毒物等，分别引起感染性心肌炎、自身免疫性心肌炎和中毒性心肌炎等。病毒、细菌、真菌、寄生虫等病原体均可引起感染性心肌炎，临床上以病毒性心肌炎最为常见。腺病毒、肠道病毒(柯萨奇病毒和埃可病毒) 、人类细小病毒B19(parvovirusB19，PVB19)、人类疱疹病毒6型(human herpes virus 6，HHV-6)、EB病毒和巨细胞病毒 ( cytomegalovirus，CMV)等可直接侵入心肌细胞、血管内皮细胞和淋巴细胞等，早期通过增殖方式直接损害心肌细胞，后期通过诱发细胞免疫或体液免疫反应继续损伤心肌细胞。而人类免疫缺陷病毒( human immunodeficiency virus，HIV) 、流感病毒和冠状病毒(如SAＲS-CoV、SAＲS-CoV-2、MEＲS-CoV)等则被认为通过异常激活免疫系统间接诱发心肌炎，但亦有少数病例报道在心肌炎患者的心肌细胞中发现SAＲS-CoV-2病毒颗粒，且体外研究亦证实心肌细胞对SAＲS-CoV-2易感。近年来，病原学研究证实欧洲致心肌炎病毒谱已发生变化，心肌活检标本主要检出病毒已由柯萨奇病毒和腺病毒转变为PVB19和HHV-6。目前，我国仍缺 乏病毒性心肌炎病毒谱的研究报道，相关研究工作仍在进行中。此外，伯氏疏螺旋体感染所致的莱姆心肌炎在美国有较多报道，随着我国对莱姆病重视程度的不断提高，莱姆病相关性心肌炎的临床报道也不断增多。
除感染性心肌炎外，免疫性心肌炎在临床上也较为常见。随着我国风湿性疾病整体诊疗水平的不断提高，免疫性疾病导致的心肌炎逐渐得到重视。心肌炎有时是某些自身免疫性疾病的首发表现，如心脏结节病、巨细胞性心肌炎和嗜酸性粒细胞性心肌炎等; 也可能是系统性自身免疫性疾病累及心脏，如系统性红斑狼疮、抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相关性血管炎和类风湿性关节炎等。此外，随着程序性死亡［蛋白］-1及其配体-1( programmed death-1/ ligand-1，PD-1/L1)抑制剂等免疫检查点单抗药物在肿瘤治疗中的广泛应用，其导致的免疫性心肌炎受到临床医师高度关注，尽管发生率仅约6 /10000，但死亡率高达46%。因此，临床应用PD-1/L1抑制剂的过程中需进行密切监测，一旦发生心肌炎应由肿瘤内科、心内科等多学科团队专家共同管理。
其他药物如蒽环类抗生素、氯氮平、5-氟尿嘧啶 和肾上腺素能药物等亦具有一定的心脏毒性，临床应用过程中需警惕心肌炎的可能。此外，成瘾性物质如 酒精、苯丙胺和可卡因等也具有心脏毒性，同样可导致急慢性心肌损伤。
2021年版指南建议疑诊心肌炎的判断标准为: 排除冠心病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病或其他已知病因后，符合心肌炎临床表现且具有1个或以上诊断性检查［最好为心脏磁共振( cardiac magnetic resonance，CMＲ)］阳性。心肌炎的主要临床表现可分为3类: 急性/新发胸痛、急慢性心力衰竭相关症状 ( 如呼吸困难、左/右心力衰竭体征等)和不明原因的心律失常或猝死病史。结合患者病史特点，疑诊心肌炎时可行以下4项诊断性检查，其阳性表现如下:(1)心电图提示新发ST-T异常或ST-T动态改变，包括假性心肌梗死样ST段抬高、房性或室性心律失常、房室传导阻滞、QＲS波异常;(2)肌钙蛋白升高且呈心肌坏死样动态演变;(3)超声心动图发现新发心脏结构或功能异常、局部或整体室壁运动异常且无心室扩张或仅轻度心室扩张、心室壁水肿增厚、心包积液或心腔内血栓等;(4)CMＲ通过T1和T2 mapping、细胞外容积(extracellular volume，ECV)和延迟增强显像提示心肌水肿、炎症和纤维化等。
心肌炎是一项排除性诊断，可完善其他检查以排除常见疾病或进一步行心肌活检实现确诊。(1)冠状动脉造影( coronary angiography，CAG) :可用于排除冠心病或急性冠脉综合征;(2)心内膜心肌活检:可用于心肌炎的诊断和治疗指导;(3)心脏正电子发射断层显像(positron emission tomography，PET):可用于不能进行CMＲ检查、怀疑系统性自身免疫性疾病和心脏结节病的患者;(4)实验室检查: 包括肌酸肌酶、肝肾功能、脑钠肽(brain natriuretic pep tide，BNP)、甲状腺功能、铁代谢、自身免疫性疾病标志物、C反应蛋白等。需注意的是，血液病毒聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCＲ)检测出常见嗜心肌细胞病毒提示全身性感染，不能替代心肌活检样本原位病毒学检测;非心肌炎患者血清抗嗜心肌细胞病毒IgG抗体阳性常见，临床诊断价值有限; 必要时应结合临床进行特殊病原学检测，如SAＲS-CoV-2、HIV、CMV和伯氏疏螺旋体等。