作者：任丽 中国中医科学院广安门医院

今天与各位医生分享一例罕见病因导致胸椎间盘炎。男子突发椎间盘炎: 以右腹痛+低血糖入院，经多方诊治抢救后最终战胜疾病，重获健康。病例中有很多值得我们思考的地方，今天分享望各位同道一起研习指正。

病例分享：一位89岁老年男性患者因右侧腹痛和低血糖症状入院。有高血压、间质性肺炎、2型糖尿病和痴呆病史。14年前，因右侧腹股沟疝接受了疝环充填式疝修补术。查体腹股沟部位无明显红肿。实验室检查未观察到炎症标记物升高。

第一次MDT临床讨论

最初，怀疑是阑尾穿孔导致形成脓肿；然而，CT扫描显示阑尾周围脓肿。因此，入院时，根据这些结果予以头孢氨苄治疗。由于14年前疝修补术用到的网塞充填补片引起的声影，超声检查无法显示脓肿，表明补片紧挨着脓肿处。因此，怀疑网孔感染；然而，很难区分脓肿形成和阑尾穿孔。

入院时CT结果：显示阑尾周围脓肿。经术前CT评估，放射科医生发现患者阑尾腔中的异常，本次CT提示为蜂窝织炎性阑尾炎，而不是坏疽性阑尾炎。6年前的CT结果：左图显示网片周围充满液体，判断是轻度炎症的原因。放射科医生还指出，疝补片网中已有脓肿。与6年前的CT结果相比，最新的CT显示阑尾腔中的补片周围充满液体，增强扫描显示阑尾壁明显强化。由此，最新诊断为蜂窝织炎性感染，而不是阑尾穿孔。入院第3天，该老年患者的白细胞计数和CRP水平分别增加到38000/µl和28mg/dl。再次行全身CT检查，除阑尾周围脓肿外，未显示明显的感染源。此外，尿液分析未发现脓尿；超声心动图检查心内膜炎为阴性。因此，开始使用哌拉西林/他唑巴坦（TAZ/PIPC）进行经验性治疗，并尝试CT引导引流，但未成功。入院第5天，两组血培养物中均检测到大肠杆菌。此外，即使患者正在吃降糖药（含DPP-4抑制剂和磺脲类药物），但空腹HbA1c为7.0 mmol/mol。检查间质性肺炎时，发现在室内空气下静息氧分压为73 mmHg，CT显示两个肺野呈弥散蜂窝状影。根据日本医学会的分类，将其归类为轻度至中度间质性肺炎。基于此，全身麻醉和手术对本例患者来说属于高危干预。因此，继续使用抗生素进行保守治疗。

入院第10天的CT显示阑尾周围脓肿，椎间盘炎的CT表现：显示椎体前方有一软组织影，从第8/9椎间隙延伸

第二次MDT临床讨论及治疗，入院第7天，患者开始抱怨说“背部痛”，疼痛扩散到下肢；入院第10天的CT显示阑尾周围脓肿，这是椎体前方的软组织阴影，从第8/9胸椎间隙延伸。怀疑胸椎间盘炎是由于蜂窝状脓肿引起的菌血症所致。于是决定对该患者蜂窝状脓肿进行手术引流。在全麻下进行中线切口的剖腹手术。观察到一个单独的肿块，包含14年前疝修补术用到的网塞充填补片的衬底。有脓液渗出，由此获取细菌培养样本。网状补片包裹着阑尾；因此，医生决定移除该补片并切除阑尾，在内侧斜肌上紧密附着一部分补片。手术花了78分钟，患者失血量为10 ml。

切除的脓肿块标本：宏观检查显示单个肿块，包含14年前疝修补术补片的衬底和连接层。脓液培养提示弗氏柠檬酸杆菌和粪拟杆菌生长，这两种细菌均存在于人体肠道内。对切除脓肿的宏观检查显示网状补片衬底及其附件已单独形成肿块。组织学表现该阑尾粘膜相对正常；然而，浆膜侧已有纤维化增厚。

 阑尾的组织学表现：本例患者阑尾粘膜相对正常，浆膜侧显示纤维化增厚。肠系膜表面可见含铁血黄素沉积，提示慢性炎症改变；无穿孔迹象

  阶段总结，迟发性补片感染的病因和最佳治疗方案探索。充填式疝修补术是目前最常用的腹股沟疝修补术。修补术后深切口手术部位感染的发生率在开放式和腹腔镜疝修补术中约为0.1%至0.2%。危险因素包括：吸烟、肥胖、糖尿病、糖皮质激素的使用和疝气手术史。当前文献还未明确定义植入补片后迟发性感染，也未归纳出最佳管理方案。但疾病控制和预防中心的指南指出，SSI发生在疝修补术后90天内。有两种假说来解释补片和阑尾之间脓肿的形成。