作者：茹静 首都医科大学附属北京朝阳医院(西院)

2019年ESC/EAS血脂异常管理指南震撼发布。

众所周知 LDL-C在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用。

起始阶段：LDL 进入动脉壁——LDL氧化——单核细胞参与——引发炎症——内皮功能降低 ；

进展阶段：持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤——泡沫细胞形成 ——平滑肌细胞增殖和产生纤维——血管炎症并形成脂质核心。

并发症阶段：炎症加剧，脂质核心增大——平滑肌细胞和纤维组织减少——不稳定斑块形成和破裂 ——不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓。

指南明确了LDL-C是ASCVD的关键致病因素。通过降低LDL-C来降低ASCVD的风险，取决于LDL-C的绝对降低值，每降低1 mmol/L，ASCVD风险约减少1/5。

指南明确LDL-C控制目标：全面大幅下移，LDL-C水平“lower is better”。降低LDL-C至EAS/ESC指南中设定的目标以下与更少的ASCVD事件相关。因此，将LDL- C降至尽可能低的水平似乎是合适的，至少在CV风险非常高的患者中是如此，因此建议LDL降低至少50%，同时达到定制的目标。甚至有研究显示：两个安全性之LDL-C1.4：目前尚无极低LDL-C浓度不良影响的证据。对这些极低LDL-C值的临床安全性的研究已被证明是可靠的；目前还没有确定LDL-C低于哪个水平获益停止或危害发生。两个安全性之最大耐受剂量的高强度他汀得出的结论是他汀类药物耐受性良好，真正的他汀不耐受是罕见的。他汀治疗：出血性卒中不增加风险，尽管SPARCL提示可能增加有卒中病史患者的风险；没有证据表明他汀会影响认知功能；肝脏影响临床相关情况极其罕见（~1 per100000）；蛋白尿轻度蛋白尿少见无临床显著肾功能恶化的证据；新发糖尿病RCTs：~0.1每年代谢综合征或糖尿病前期的患者风险增加；肌肉症状双盲RCTs：0.1%-0.2%非盲观察研究：7%-29%；白内障没有证据表明风险增加。

风险评估与达标策略：最大耐受剂量的他汀：

第一步风险评估：极高/高/中/低危人群的界定。

具有下列任一情况属于极高危人群：

临床或影像学明确证实的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）

确诊ASCVD包括既往急性冠脉综合征（ACS）（心肌梗死或不稳定性心绞痛）、稳定性心绞痛、冠脉血运重建（PCI、CABG和其他动脉血运重建术）、卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）以及外周动脉疾病。影像学明确证实的ASCVD包括已知可预测临床事件的结果，如冠脉造影或CT扫描（多支冠脉病变伴两支主要心外膜动脉有＞50%狭窄）或颈动脉超声显示明显斑块、伴靶器官损害、或≥3个主要危险因素的糖尿病，或长病程（＞20年）早发1型糖尿病、重度慢性肾脏病（CKD）（eGFR＜30 mL/min/1.73 m2）、10年致死性CVD风险计算SCORE≥10%、伴有ASCVD或另一个主要危险因素的家族性高胆固醇血症（FH）。

具有下列任一情况属于高危人群：

单危险因素显著升高，特别是TC>8mmol/L(>310mg/dl)或LDL-C>4.9mmol/L(>190mg/dl)或BP≥180/110mmHg、无其他主要危险因素的FH患者、无靶器官损害的DM，病程≥10年或其他危险因素、中度CKD（ eGFR30-59ml/min/1.73m2）、10年致死性CVD风险计算SCORE≥5%且<10%。

中危患者：

年轻的DM患者（T1DM<35岁；T2DM<50岁），病程<10年，无其他危险因素、10年致死性CVD风险计算SCORE≥1%且<5%。

低危患者：10年致死性CVD风险计算SCORE<1%。

第二步确定LDL-C目标值；新指南中对于极高危的患者推荐了两个目标值，一是绝对目标值，一是相对目标值。绝对目标值设定为55 mg/dl，相对目标值则是降至基线水平>50%。也就是说，对于血脂异常的患者，首先要将血脂至少降低50%，如果还未达到50 mg/dl，则应继续强化治疗，直至降到55 mg/dl以下。

第三步推荐的药物治疗方案：依折麦布的推荐级别是基于IMPROVE-IT大规模临床研究的结果。该研究发现在使用他汀的基础上加用依折麦布能够中度降低心血管事件且副作用不增加。PCSK9抑制剂的推荐级别则是基于两项大规模研究得出的结果，支持PCSK9抑制剂的安全性和有效性，且该类药物可长期改善心血管预后。

值得我们深思的是对于国人患者如何遵循指南，优选他汀？研究显示中国大部分心血管病合并高脂血症患者的目标LDL-C降幅仅需22%-45%。也就是中等强度的他汀治疗就可以达标。

REAL-CAD研究证实匹伐他汀4mg为稳定性冠心病带来获益同时不增加新发糖尿病的发生，是ASCVD患者理想的他汀治疗选择