作者：宋洋 北京积水潭医院

髋关节和膝关节骨性关节炎（KOA）是全球残疾的主要原因之一。KOA护理的几个专业建议（欧洲抗风湿联盟5、美国风湿病学会和国际骨关节炎研究学会）强调了非药理学方法的作用，包括减肥、教育、有氧运动、肌肉强化、水基锻炼和水疗。在一项系统综述中，有氧、阻力，性能锻炼在减轻疼痛方面也有类似的效果。然而，效果似乎很短(< 6个月）和大多数评估体力活动（尤其是陆上运动）影响的临床试验都有6至12周的短期随访。高质量的证据表明，陆上治疗性运动在减少膝关节疼痛方面提供了短期益处，中等质量的证据表明膝关节OA患者的身体功能得到改善。治疗效果的大小将被视为中等（立即）到小（2-6个月），但与非甾体抗炎药6的估计值相当。

一种结合锻炼来增加力量、柔韧性和有氧能力的方法似乎是管理KOA14最有效的方法。

在这项随机对照试验中，我们假设这种改良spa治疗方案的效果并不低于通常的标准方案，但在临床上并不优越。其目的是开发一种更适合不想休假3周的患者的干预措施。事实上，对患者的非药物治疗和锻炼建议应侧重于患者的偏好和途径，这两方面都可能是参与的重要障碍。如果患者发现某种形式的护理不可接受或负担不起，他/她不太可能接受这种治疗。

本研究的主要目的是证明在6个月时，联合spa治疗和康复方案的非劣效性，该方案包括3周内每隔一天进行一次spa治疗，之后是每周3天的康复治疗，持续3周（水疗康复治疗），而目前在法国报销的标准水疗方案是：连续3周的每日水疗治疗（标准水疗治疗）。次要目的是证明3个月时水疗康复治疗与标准水疗治疗的非劣效性，描述疼痛、功能、生活质量（QoL）、疲劳、药物消耗和对2种治疗的满意度的演变，并确定6个月时治疗反应的预测因素。

对于6个月时的主要结果标准（复合MCII），无法证明Spa康复与标准Spa治疗的非劣效性。然而，差异检验不显著。Spa康复治疗在3个月时不低于MCII标准的标准Spa治疗，或在3和6个月时的PASS。

Spa护理或按摩疗法方案多种多样，但很少有临床显著疗效，也很少在它们之间进行比较。在系统综述中，仅包括9项分析KOA热矿泉水护理的随机对照试验，样本量小，随访时间短。对按摩疗法的Cochrane回顾强调了研究质量差。如果存在，影响通常很小；然而，ES与OA的医疗治疗相当。

一项大型的spa治疗随机对照试验显示，与单独常规治疗相比，6个月后对疼痛和功能有良好的效果。然而，治疗时间长且强度大（3周内每天一次）。

我们的水疗康复治疗旨在提高水疗后的可用性，减少疲劳感并延长水疗效果，在水疗结束时，疼痛和身体功能方面有所改善，从3周到6周仍有改善，然后达到6个月的稳定期。接受Spa康复治疗的患者在6周和3个月时显示出比接受标准Spa治疗的患者更好的结果，但更多患者似乎在6个月时失去临床显著效果。这一发现证实了康复的短期效果。疲劳遵循相同的演变，在两组中相似。

我们发现只有两个因素可以预测6个月时MCII的实现：基线和评估季节的高WOMAC功能评分。第一个因素可以通过回归平均值部分解释。与评估季节的关联可以通过气候条件、spa方案实施的变化、纳入和治疗之间的较长延迟以及一年中的时间来解释。

我们的研究有几个优势。首先，PROM现在被广泛使用，因为考虑患者对其健康状况的感知已成为当务之急。基于有意义的阈值分析应答者的数量是比较治疗的适当方法，但在spa研究中很少。正如现在所建议的那样，考虑变化（如MCII）和最终状态（如PASS）的组合来分析数据，以确定对干预的反应42。事实上，只有最小重要差异（MID）的方法往往缺乏特异性。很少有研究包括足够数量的患者来分析MID，我们的研究规模是OA中spa治疗的最大研究之一。最后，康复计划结合大量有监督的训练来增加力量、柔韧性和有氧能力，符合实际建议。

需要进一步研究，以确定维持有症状KOA工人工作效率的最佳方案，以及与常规护理相比具有最佳成本效益比的干预措施。此外，我们还需要更好地了解水疗是如何和为什么有效，因为除了沐浴疗法和体育锻炼外，还有许多因素发挥作用：远离日常生活环境、群体动态、与医疗保健专业人员频繁接触、缺乏工作职责和个人投资。

总之，在6个月时，我们无法证明Spa康复与标准Spa治疗在主要结局标准方面的非劣性。然而，差异检验不显著。同样，Spa康复治疗在3个月时不低于MCII标准的标准Spa治疗，或在3个和6个月时通过。对于有症状的KOA患者，Spa康复治疗可能是标准Spa治疗的可接受替代方案。该方案可能具有成本效益，并允许仍在工作的患者受益于水疗治疗，而无需旷工，或让居住在水疗中心附近的患者避免住宿费用。