作者：刘声苹首都医科大学附属北京潞河医院

患者女，84岁，因餐后呕吐导致血氧饱和度下降（约70%）送到创伤与重症医疗部。患者有骨质疏松病史，入院时呼吸暂停，脉搏不明显，行胸部按压，并注射肾上腺素，做心肺复苏。经口气管插管后，胸部按压2分钟后患者恢复自主循环。胸片显示左肺从中到下野的空气影，还提示肋骨骨折。

患者于几天前跌倒过，主诊医生怀疑肺部的影像是因创伤导致的膈肌损伤，形成创伤性膈疝合并胸腔胃，在病例文献中作者称为“张力性胃胸”（tension gastrothorax, TG）。尝试插入鼻胃管减压，但相当困难，没成功。由于使用血管升压药维持血流动力学，于是行计算机断层扫描（CT）以明确TG诊断。CT显示，胃已将膈肌顶破，扩张至胸腔并占据左胸腔，从而压迫左肺、心脏和大血管，故确诊为张力性胃胸。当即判断除了鼻胃管外，没时间采取减压措施，并决定立即做急症手术。

确诊为TG（创伤性膈疝合并胸腔胃）：CT扫描显示胃已进入胸腔，左胸腔受压。胃壁和膈肌的两层结构表示胸腔胃（箭头）在右半侧位进行紧急手术，将胃缩回腹腔，观察胸腔受损情况并修复膈肌。开胸采用胸前外侧切口，并在左侧第九肋间增加棘旁直肌切口作为引导。打开胸腔时，胃已经剧烈膨胀。患者的整个胃位于胸腔内，从胃底到胃中部可见广泛的黑色坏死。膈破裂附近的胃下部没有坏死，但在大弯的外侧观察到1cm穿孔，胃内容物由此渗出。在穿孔处插入吸引管排空胃，给心脏减压。释放压力后，心输出量改善，血压升高，血流动力学稳定。穿孔的周围区域没有坏死，根据其在胸腔中的位置，可以判断为断裂的肋骨碎片刺穿了胃。还观察到约5厘米的膈肌撕裂，缝合后关胸。

将胃缩回腹腔，观察到从胃底到胃中部的大弯侧壁广泛坏死和变薄。沿着胃门到幽门的线水平切除坏死区域，采用阿伯特-伦勃特氏（Albert-Lembert）缝合进行手工吻合。手术持续248分钟，术中液体平衡良好：+ 2790ml（含1240ml输血）。虽然手术缓解了胸内压迫，但术中减压后氧合逐渐恶化，导致术后立即出现肺复张后肺水肿（re-expansion pulmonary edema，RPE），以及致命的低氧血症（纯氧给药时氧分压为46.7 mmHg。此后，上呼吸机管理，给纯氧以应对缺氧；然而，缺氧并没有改善。患者无法克服低氧状态，即便使用血管升压药，血流动力学也不稳定，于术后8小时死亡。

病例讨论：“张力性胃胸（tension gastrothorax）”的概念于1984年首次提出，是一种由创伤性膈肌破裂引起的罕见但紧急的疾病，死亡率很高。约5%的胸部或腹部创伤病例会导致创伤性膈疝，其中8%的患者会并发胸腔胃或我们说的TG[2,3]。由于胃排空障碍，胃脱垂进入胸腔导致胃扩张，导致阻塞性休克。及时减压是防止阻塞性休克导致心脏骤停的关键。鼻胃管插入是一种简单快速的减压方法，也是首选[4,5,8]，但由于膈肌与胃的水平扭结，这种方法的成功率较低[3,4]。另一种方法是使用针头或胸腔引流管经皮胸腔引流或使用内窥镜减压，但选择何种方，实际取决于能快速拿到什么器械和患者当时的危险情况[。当上述技术无效时，手术减压是最终的选择,包括剖腹手术和开胸手术。开胸手术对胸部减压更优。在本例中，医生尝试插入胃管，但没有成功；于是选择手术。首先，通过开胸手术快速胸腔减压，然后通过剖腹手术将胃从胸腔缩回腹腔。患者几天前跌倒，骨折创伤导致膈肌破裂，随时间推移可能导致器官缺血。随后，由于发作时呕吐引起的腹压升高可能导致胃脱垂恶化，并导致创伤性张力性胃胸延迟发作。在延迟病例发作中，如本例，可能发生器官坏死，需要胃肠手术（切除和缝合）将胃缩回到腹腔后。因此，应同时为患者准备剖腹手术和开胸手术。在这种情况下，右半侧位有效地确保了胸腔和腹腔的视野。虽然胸腔手术减压和胃切除-缝合重建成功，但左肺减压的RPE导致了致命的后果。在治疗肺部疾病（如气胸）时，双侧RPE是一种罕见且危及生命的并发症[9,10,11]。RPE的确切机制尚不明确[9]，一般认为与长时间肺塌陷的高风险和塌陷度有关。虽然缓慢引流是避免RPE的一种方法，但在张力性胃胸的情况下很难做到这一点[10]。RPE与心力衰竭很难区分。本例患者没有心力衰竭病史或体征。为了预防RPE，应考虑采取分侧肺通气（differential lung ventilation）并且左肺缓慢充气[12]。本例中，在急症手术前很难准备分侧肺差别通气管；因此，应在患者入院时就做好充分的通气设备准备。体外膜肺氧合（ECMO）也被认为可以挽救患者的生命，但考虑到患者年龄较大，家属拒绝上ECMO治疗。总之，张力性胃胸因其罕见而难以识别，很多时候会被误判为“张力性气胸”，但及时减压对预后至关重要。延迟发作的创伤性张力性胃胸可能导致严重的并发症，如器官坏死、RPE和梗阻性休克。此外，随着胃胸的松解，当考虑膈肌修复和胃切除术等附加手术时，开胸治疗可能是有效的手术选择。