作者：陈芳 北京市海淀医院

 中国糖尿病防治指南将老年糖尿病患者定义为年龄>60岁(西方>65岁)的糖尿病患者,包括60岁前及60岁以后被诊断为糖尿病者。
  对于老年糖尿病患者,在了解其特点的基础上应给予个体化治疗,以改善患者预后。老年人应保持健康生活方式、加强预防,>40岁人群应每年检测血糖,必要时通过口服葡萄糖耐量试验(OGTT)进行糖尿病筛查,尽早诊断。
  发病特点及临床表现
发病率高且多为2型糖尿病流行病学资料显示,随着年龄增长,2型糖尿病患病率升高。国外报告,>65岁人群中,2型糖尿病和糖耐量受损(IGT)者占10%～20%。
  起病缓慢,诊断时多无症状“三多一少”即多饮、多食、多尿及体重减少是糖尿病的典型临床表现。老年糖尿病患者常无典型症状,往往在常规体检或因其他疾病检测血糖或尿糖时才被发现。其主要原因是:①老年人口渴中枢敏感性较年轻人低,不易出现口渴多饮;②老年人常伴有肾动脉硬化、肾小球滤过率降低,致使老年人肾糖阈较年轻人高,血糖轻度增高时不出现明显的多饮、多尿症状。一般认为,老年人空腹血糖>12 mmol/L时才会出现多尿,故尿糖检查仅供参考。
  老年人负荷后高血糖的比例明显高于成年人,单纯测定空腹血糖可使部分糖尿病患者漏诊,故建议同时进行空腹血糖检测和OGTT试验。
  症状为非特异性 老年糖尿病患者常有疲乏、无力、轻度口渴、尿频、多汗、皮肤瘙痒、阳痿等非特异性症状,若临床上出现>2种症状,应检测血糖以尽早了解糖代谢情况。
  偶有特殊表现 老年糖尿病患者有时伴有特殊表现,如肩关节疼痛、肌痛、精神心理改变、足部皮肤大疱、肾乳头坏死或恶性外耳炎,少数患者表现为低体温、多汗、恶液质、肌萎缩、认知功能减退等。
  少数以并发症为首发表现
  部分老年糖尿病患者以慢性并发症(如心脑血管事件等)为首发表现,病程隐匿。在老年人死因中,心脑血管并发症居第6位,80%的老年糖尿病患者死于心血管并发症,周围神经和自主神经病变发生率随着年龄增长而升高,白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻患者。
  以急性并发症为首发表现的老年糖尿病患者,多表现为糖尿病高渗状态甚至昏迷,死亡率高达15%～20%。
  常伴多代谢异常 老年糖尿病患者常伴有多代谢异常,主要包括肥胖、高血压、高甘油三酯血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症。由此可见,老年糖尿病患者大血管并发症(如冠状动脉粥样硬化)危险显著升高。
  治疗依从性及耐受性差 由于记忆和认知能力下降、行动不便、体力不支或经济条件受限等,老年糖尿病患者对治疗依从性差。
  老年人具有以下特点:自主神经系统功能受损,交感神经、升血糖激素代偿机制缺陷,营养不良或进食不规律,认知功能障碍,饮酒,肝糖原储备不足,常服用多种药物(影响降糖药物代谢),伴肝肾功能衰退等。上述特点决定了老年糖尿病患者对治疗的耐受性较差,更易发生低血糖,尤其是严重低血糖。
  治疗原则及注意事项
  放宽血糖控制目标,避免发生低血糖 美国糖尿病学会糖尿病治疗共识指出,对于特殊人群(如老年人)的治疗须个体化,在不增加低血糖风险的情况下,尽量更好地控制血糖。中国糖尿病指南提出,老年糖尿病患者血糖控制目标应适当放宽,空腹血糖
  总体原则是,老年糖尿病患者血糖的控制标准应适当放宽,如果患者频发低血糖、病情不稳定或长期卧床,还应修改标准,放宽尺度。
  饮食治疗考虑老年人特点 老年糖尿病患者饮食治疗的原则和方法与一般糖尿病患者相同,但老年人具有以下特点,须注意以下几方面。
  基础代谢率低,活动量及热量消耗相对减少,尤其对于肥胖患者,更应限制热量摄入。消化吸收能力差,选择食物应清淡易消化,富含高质量蛋白质(如牛奶、鸡蛋等)。
  通常合并其他疾病(如肾病、高血脂、高血压等),须同时兼顾上述疾病的饮食要求。
  部分患者存在营养不良,应适当增加热量摄入,纠正营养不良。
  运动干预也是治疗的基础 老年糖尿病患者外出时应携带糖尿病保健卡,以便发生意外时得到帮助;外出活动时要随身携带含糖食品或饮料,同时告诉家人活动的时间和地点;夏天运动要注意多饮水,预防运动中发生低血糖。
  老年人运动系统功能减退,在运动时易造成损伤,因此,在开始运动前应做好充分的准备活动。适合老年人的运动疗法有快步走、慢跑和太极拳等。患者可根据自身情况任选1～2项,其中步行是国内、外最常用的运动方法。每餐后30～60分钟内开始散步,持续30分钟,是糖尿病患者的运动良方,尤其适合老年患者,可作为首选方法。老年人以3 km/小时的速度散步1.5～2小时,物质代谢率可提高50%,糖代谢也随之改善。同时切记,一定量力而行。
  如患者存在下列情况,即较严重的并发症(糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变有出血或视网膜剥离风险等)、严重或未控制的高血压、冠心病不稳定期、严重的糖尿病周围神经病变、下肢血液循环障碍、血糖波动较大、病情不稳定,应避免剧烈运动,宜选择一些以锻炼柔韧性和较舒缓的运动项目,保证运动安全。
  慎重选择降糖药 老年人糖尿病多属2型糖尿病,在饮食和运动治疗不能使患者血糖达标时,可应用口服降糖药,但须注意以下几点。
  考虑药物安全性 避免首选作用强且持续时间长的降糖药(如格列本脲等),以免发生低血糖。小规模研究证实,新一代胰岛素促泌剂(如格列美脲)或原有药物的改良剂型(如格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片)对老年糖尿病患者亦较安全,由于药物半衰期较长,可1次/日服药,提高了患者依从性。
  有心脏病或心脏病风险较大的老年糖尿病患者,应避免使用胰岛素增敏剂(如罗格列酮),而使用速效赖脯胰岛素、门冬胰岛素或长效甘精胰岛素类似物,低血糖发生率低,更适合老年人。LAPTOP(甘精胰岛素+格列美脲+二甲双胍与预混胰岛素治疗比较研究)老年亚组研究结果显示,与重组人预混胰岛素组相比,甘精胰岛素组糖化血红蛋白(HbA1c)下降较显著,严重夜间低血糖发生率较低。
  注意老年人肝肾功能 如患者肝肾功能严重受损,应首选不经肝或肾脏代谢的口服降糖药或胰岛素治疗。美国糖尿病学会/欧洲糖尿病研究学会(ADA/EASD)糖尿病治疗专家共识并未提出老年人为应用二甲双胍的禁忌人群。若患者肝肾功能无明显受损,以胰岛素抵抗为主,使用时应定期检测血乳酸水平。
  治疗合并症和并发症 老年糖尿病患者在控制血糖的同时应进行降压和调脂治疗,提倡小剂量阿司匹林抗栓,同时治疗合并的心脑血管、神经、肾脏和视网膜病变,提高生活质量,延长寿命。

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