作者：张雷 北京市昌平区医院

不是所有的病人都有胸部疼痛或者相似的症状。一些冠心病患者虽然出现了心肌缺血，但并没有明显的临床表现，也有心绞痛的表现，这种情况下，一段时间内会出现多次一过性心肌缺血发作。无症状性心肌缺血多发于上午、午夜，而老年人和中青年人群的发病高峰是上午6~10时，这与早晨的交感神经兴奋、儿茶酚胺和皮质激素升高、血小板聚集增强、肌纤溶活性降低等相关；也有可能是由于老年人心功能差、平卧时回心血量增加、心室充盈压增高、左室扩张等原因。作者以300名有症状及无症状的心肌缺血病人为研究对象，对其进行了风险评价与临床分析。
1数据和方法
1.1通用信息
选取2005年3~08年3月份的300例心肌缺血病人，150名有缺血症状的病人（对照组）,150名没有症状的病人（试验组）。对照组为87名男性，63名女性，平均年龄为47.50+1.03；对照组82名男性，68名女性，平均年龄46.50+1.12。两组患者在高血压、高血脂、糖尿病、饮酒、吸烟等不良习惯上的差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2检验准则
ST段水平或下斜向下移动大于1 mm，持续到 J点后0.08秒，持续时间为1分钟以上，下次 ST段下移的发生应该在上一 ST节移位的基线至少1分钟后发生。少数病例亦将 ST段升高大于1 mm的观测值。当冠状动脉粥样硬化导致血管内径狭窄或超过50%时，在运动负荷（运动平板试验）下，心肌缺血就会出现，而当无症状冠心病病人的运动心电图显示 ST段水平或下斜形压低时，则说明有心肌缺血。实验室检测：超声心动图，负荷超声检测.如果在上述检查中发现了心肌缺血的变化，并有动脉粥样硬化的可能，建议做冠状动脉造影。
1.3疗法
1.3.1控制糖尿病、高血压、高血凝、高血脂、戒烟酒、合理饮食是控制糖尿病、高血压、高血凝、高血脂的关键。
1.3.2不同类型的心绞痛药物对心肌缺血有明显的抑制作用。β-受体阻断剂对由心肌耗氧量增高（在发作之前，心跳加速、血压上升）引起的心肌缺血，特别是在上午发病时，对控制早起作用尤为明显。对于因冠脉痉挛而引起的患者，使用扩血剂的作用不大。在钙拮抗性药物中，硝苯地平的作用时间短，心率加快，但效果不佳，常用比尔硫卓、氨氯地平等。硝酸盐对心肌缺血有较好的疗效，但对其耐受能力较强，因此建议使用硝酸盐不能过夜，以确保几个小时内无硝酸盐的停顿。无症状心肌缺血高峰出现在早晨几个小时之内，病人早上醒来后要马上使用短效制剂。在夜间睡觉之前使用长效制剂，可以有效地抑制心肌缺血的发生。
1.3.3对介入治疗药物效果不理想的患者，应进行冠状动脉造影术，了解病变的程度及范围，以决定是否需要进行冠状动脉搭桥、冠状动脉成形或其它介入治疗。目前，有症状的和非症状的心肌缺血都应该被控制。需要注意心肌供氧和需氧，可以口服钙离子拮抗剂或β受体阻滞剂。
        
2.2影响心肌缺血预后的几个因素
心肌缺血的预后与无症状没有直接关系，而是由以下几个方面来决定：①心肌缺血持续时间：24小时心肌缺血持续时间≥60 min，心肌梗死24.1%，心源性死亡9.3%；60分钟时，心肌缺血时间为8.3,4.6，提示心肌缺血时间>60 min是影响患者预后的主要因素。②左心功能：对于无症状的心肌缺血病人，左心功能不全的病人较正常的心脏功能较差。右心功能不全的患者，其年死亡率为5%~6%。③冠心病：主干病变、侧支病变、低运动量引起的心肌缺血者，容易出现心肌梗塞、猝死。
3项论述
心绞痛是由于心肌供氧和需氧失调引起的心肌缺血的主观感受。同时，心肌供氧和需氧量失调也会导致无症状心肌缺血。在非典型心肌缺血中，日常生活中占52.0%，睡眠时占33.5%，剧烈运动时占14.5%。所以，仅凭冠脉供血不足和心肌耗氧量的升高是很难解释的。在静止时，超过90%的冠状动脉会导致血液供应下降。在快速、压力大的条件下，超过50%的冠状动脉会导致血液流量下降，并且狭窄的长度对于冠状动脉血流量的降低起到了很大的作用。无症状心肌缺血和有症状性心肌缺血时，心率增加13次/分钟，22次/分钟，这两种情况的增长幅度都高于极限运动试验，说明在日常的轻度体力活动和休息期间心肌缺血与运动引起的心肌缺血的机理上有一定的差别。运动引起的心肌缺血主要是由于心肌耗氧量显著增高，而冠状动脉固定狭窄并不能与之相对应地提高心脏的血液供应。心肌缺血的原因是心肌耗氧量的增加，冠状动脉供血减少，而非症状性心肌缺血发作有时间节律性，在发作前出现心悸和血压增高的情况下，可以认为是心肌耗氧增加，晚上到晚上就会出现冠状动脉痉挛。
有研究发现，CPK-MB、 CPK、 CPK、CPK-MB/CPK比率均显著增高。缺血缺氧可使心肌细胞膜发生物理化学特性及通透性的变化，从而释放出独特的CPP-MB，从而导致血浆CPP-MB水平增高。由于CPK-MB在 CBK中只占15%,CPK-MB轻度或中度升高对 CPK的影响不大（正常）,CPK-MB/CPK的比率则显著升高[5~6]。
无症状心肌缺血的预后与心绞痛是一样的，如果没有明显的临床表现，无法及时发现和处理，结果会很糟糕。不稳定性心绞痛并无症状性心肌缺血的病人中，16%的心肌梗死，27%需要进行冠状动脉搭桥，3%的有症状性心肌缺血组9%。提示无症状心肌缺血不论在哪一类人群中，其预后都不如有症状型心肌缺血，因此必须及早确诊并积极治疗。