作者：王海峰 门头沟区中医医院

(一)手术原理

前房角切开术由Barkan(1938)设计，又称内路小梁切开术。手术设计是基于婴幼儿青光眼的房角组织学检查以及房角镜检查的解剖分类情况。在胚胎5~6个月时，虹膜基本成形，但它附着于房角的位置较成人偏前。在胚胎9个月时，虹膜根部位于Schlemm管后的后部小梁上。出生后的最初几年，虹膜根部继续往后移。虹膜根部这种进行性向后移位使前房角间质组织变稀疏、萎缩、重新排列，而不是引起组织裂开。因此婴儿的前房角与成人不同，其虹膜附着和虹膜基质与葡萄膜小梁有较广泛的接触。用房角镜及病理切片检查观察到先天性青光眼患者自前房角的前境界线开始有一层中胚叶组织构成的半透明的作穿透膜(又称Barkan膜)覆盖于小梁表面。该膜止于巩膜嵴，延伸至虹膜周边部，因而阻碍房水的正常循环，导致眼压升高。本手术的原理是在房角处切开一个通道，使房水流入Schlemm管，将靠近Schwalbe线的小梁网前面的残存中胚叶组织膜切开，使虹膜后退，并解除睫状体纵向肌对小梁纤维的牵拉，减少对小梁的压力，增加房水排出而降低眼压。

(二)手术适应证

主要适用于先天性青光眼忠儿，尤其是前房角发育为单纯性小梁发育不良且角膜仍较透明者。也有报道前房角切开术用于治疗原发性或继发性儿童期青光眼及用于预防先天性无虹膜继发青光眼。对于年龄较大之儿童，角膜直径超过14mm，角膜已明显混浊者不宜作此手术;出生后角膜即为白色混浊的患者不能进行此手术，原因是这种患儿的Schlemm管可能缺乏或已萎陷，况且角膜不透明，手术刀刺入前房后不能准确在前房角内进行操作，故手术难以成功。

(三)术前准备

(1)术前需行全面的儿科检查，以排除由于全身的综合征并发先天性或发育性青光

眼

(2)术前需在麻醉或镇静下行全面的眼科检查，包括眼压、角膜直径、前房、虹膜及瞳孔形态、品状体透明程度及位置、眼底情况、眼轴等。(3)忠儿要在全身麻醉加局部麻醉下手术。

(4)为准确了解术前患眼的眼压，所有忠儿在手术前，应在服用水合氯醛或在基础麻醉下测量眼压。

除氯胺酮外，几乎所有的全麻药物均能降低眼压，麻醉越深，眼压越低，甚至可下降10~20mmHg，所以当婴儿刚进入麻醉时要立即测量眼压，以免出现假阴性的眼压结果相反，如果麻醉较浅，由于患儿处于麻醉兴奋期，会造成假性眼压升高。(5)全麻用药时不要加用肌肉松弛药，如琥珀酰胆碱等，以免引起眼外肌收缩，造成

假性眼压升高。

(6)氯胺酮可引起轻度眼压升高，所以在氣胺酮麻醉下测量的眼压正常，则提示没有高眼压，但使用时要注意氯胺酮有引起呼吸暂停的危险，必须予以预防。

(7)要征得患儿家长的理解，了解手术的必要性，解除对手术的恐惧心理且不可延误手术时机在基础麻醉下首先应检查眼压、角膜直径、房角及眼底C/D比率，一旦检查清

楚，诊断明确，即行手术，免致重复麻醉可能发生的意外，

(8)术前用药

①术前用抗生素眼液点眼，预防感染。②如角膜上皮水肿，可滴消毒甘油数次或将角膜上皮刮去。③如瞳孔较大，术前可用1%毛果芸香碱缩瞳，以防止术中角膜切开刀损伤品状体。④降低眼压，使角膜变清晰，便于手术，常用的药物有:1%毛果芸香碱眼药水滴眼,每6小时1次;1%布林佐胺眼液滴眼，每8~12小时1次;口服乙酰唑胺5~10mg/(kgd)，每6小时一次，此剂量对婴儿是完全可耐受的;加强止血剂的应用，如维生素K、卡巴克络、6-氨基已酸等，术前可用血凝酶或邦亭(白眉蛇毒凝血酶)0.3~1.0kU肌内注射;由于低浓度的噻吗洛尔滴眼液可引起婴幼儿明显的全身不良反应(有报告可引起新生儿呼吸暂停)，故先天性青光眼(尤其1岁之内的婴幼儿)要慎用吗洛尔滴眼液。

(四)手术方法

1.固定眼球应将患儿头部向手术者的相反位置转45°，助手用有齿镊在球结膜上固定上、下直肌止端，或用牵引缝线固定患眼处于手术位置。对睑裂过小者，可暂时切开外。2.放置前房角镜供手术用的前房角镜有Wrost和Barkan前房角镜[图8-2(1)、(2)]。将前房角镜置于角膜偏鼻侧部分，用手指或角膜镊固定，暴露颞侧部分角膜，以便进刀[图8-2(3)1。

3.进刀在手术显微镜下进行，房角切开刀在颞侧角膜缘内1~2mm处斜行刺进前房后，手术刀与虹膜面平行越过瞳孔至对侧房角[图8-2(4)1，注意入刀后勿让房水流失，或用特制的房角刀，其刀柄中空，带有注水管，可以随时补充平衡盐溶液，维持前房深度。如术中房水流失，可在前房注入黏弹剂维持前房。

4.切开

将手术显微镜放大倍率调整为10~16倍，在前房角镜下看清房角结构后，用刀尖对准并紧靠Schwalbe线下面的小梁网慢慢切开60°范围的组织[图8-2(5)、(6)]，继而反转刀刃(有双刀刃的Swan房角切开刀则不需反转)切开相反方向的60°小梁组织，第一次房角切开从颞侧进刀切开鼻侧120°小梁网，第二次房角切开则从鼻侧进刀切开题侧120°小梁网