作者：毛威首都医科大学附属北京同仁医院

一、认识四肢骨折：常见创伤的医学解读

（一）什么是四肢骨折？

2023 年国家卫健委数据显示，四肢骨折占急诊骨科就诊量的 65%，是最常见的骨骼损伤类型。这类骨折指肱骨、尺桡骨、股骨、胫腓骨等四肢长骨的完整性或连续性中断，可发生于任何年龄段 —— 儿童多因跌倒、碰撞受伤，中青年常见于运动损伤或交通事故，老年人则多因骨质疏松导致脆性骨折。

（二）骨折类型的精准分类

从形态学角度，四肢骨折可分为：

1.      横形骨折：骨折线与骨干纵轴垂直，多由直接暴力（如棍棒打击）引起，断端稳定度中等。

2.      斜形骨折：骨折线呈 30°-60° 倾斜，间接暴力（如扭伤）是主要诱因，易发生移位。

3.      粉碎性骨折：骨折端碎裂成 3 块以上，常伴随高能损伤（如车祸），治疗难度较大。

4.      螺旋形骨折：由扭转暴力导致，骨折线呈螺旋状，常见于运动员（如足球运动员小腿扭转）。

从开放性程度分为：

5.      闭合性骨折：皮肤完整，骨折端未与外界相通，感染风险低。

6.      开放性骨折：骨折端刺破皮肤或外界异物进入，需紧急处理以预防骨髓炎。

二、致病因素：暴力与骨骼的 "对抗" 机制

（一）暴力作用的两大类型

1.      直接暴力：暴力直接作用于骨骼部位，如车祸中膝关节撞击方向盘导致股骨远端骨折，特点是骨折部位与受伤区域一致，常合并软组织严重损伤。

2.      间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用引发骨折，例如滑倒时手掌撑地，暴力经桡骨传导至肱骨下端，导致髁上骨折，骨折部位多远离受力点。

（二）特殊致病因素

3.      病理性骨折：骨骼本身存在病变（如骨肿瘤、骨髓炎），轻微外力即可引发骨折，约占四肢骨折的 5%-8%。

4.      疲劳性骨折：长期反复应力作用于骨骼，如军人长期负重行军导致第二跖骨骨折，X 线早期常无明显异常，需 MRI 确诊。

三、典型症状：身体发出的 "预警信号"

（一）核心临床表现

1.      疼痛与压痛：骨折部位出现剧烈疼痛，移动患肢时加剧，触诊可及局限性压痛。例如胫腓骨骨折患者行走时疼痛难忍，按压小腿中段出现剧烈压痛。

2.      肿胀与瘀斑：骨折端出血及周围软组织损伤导致局部肿胀，皮下瘀血可形成青紫色瘀斑，如肱骨骨折后上臂肿胀明显，2-3 天后出现瘀斑。

3.      功能障碍：肢体活动受限，如尺桡骨骨折患者无法完成旋转前臂动作，股骨骨折患者不能站立行走。

（二）特征性体征

4.      畸形：骨折端移位导致肢体形态改变，表现为短缩（如股骨骨折患肢短缩 2-3cm）、成角（如肱骨髁上骨折出现 "肘内翻" 畸形）或旋转畸形。

5.      异常活动：非关节部位出现异常活动（假关节活动），是诊断完全性骨折的重要体征。

6.      骨擦音 / 骨擦感：骨折端相互摩擦产生的声响或感觉，检查时需轻柔，避免加重损伤。

四、诊断体系：从查体到影像的精准评估

（一）临床初步评估

医生通过视诊（观察肢体形态、皮肤完整性）、触诊（判断压痛部位、异常活动）、动诊（评估关节活动度）、量诊（测量肢体长度、周径）进行初步判断，重点排查血管神经损伤 —— 如肱骨髁上骨折可能损伤桡神经，导致手腕下垂；股骨骨折可能伤及股动脉，出现足背动脉搏动减弱。

（二）影像学检查金标准

1.      X 线检查：常规拍摄正侧位片，必要时加拍斜位或轴位，如髌骨骨折需拍摄轴位片。注意：约 10% 的裂缝骨折首次 X 线可能漏诊，需 2 周后复查。

2.      CT 检查：适用于复杂关节内骨折（如胫骨平台骨折），三维重建可清晰显示骨折块移位情况，指导手术方案设计。

3.      MRI 检查：用于评估合并的软组织损伤，如膝关节骨折合并半月板或韧带损伤，MRI 可显示韧带撕裂程度。

五、治疗策略：个性化方案的制定逻辑

（一）保守治疗：无创修复的适用场景

1.      闭合复位外固定

1.      手法复位：在麻醉下通过牵引、对抗牵引、旋转等手法恢复骨折对位，要求达到功能复位标准（成角＜10°，短缩＜1cm，旋转＜15°）。

2.      外固定方式：

1.      石膏固定：适用于稳定性骨折，如 Colles 骨折，需注意松紧度，避免压迫血管神经。

2.      小夹板固定：利用三点加压原理，用于四肢长骨闭合性骨折，需定期调整松紧。

3.      支具固定：可调节式支具适用于儿童骨折或术后康复，允许早期关节活动。

1.      功能锻炼指导

1.      早期（1-2 周）：进行肌肉等长收缩训练（如股四头肌收缩），促进血液循环，预防深静脉血栓。

2.      中期（3-6 周）：在固定保护下进行关节屈伸活动，如前臂骨折患者练习腕关节背伸。

3.      后期（6 周后）：逐步增加负重训练，如胫腓骨骨折患者使用双拐部分负重行走。

（二）手术治疗：复杂骨折的干预手段

1.      手术指征

1.      骨折端移位明显（如短缩＞2cm、成角＞15°）

2.      关节内骨折（如肱骨髁间骨折）需解剖复位

3.      开放性骨折或合并血管神经损伤

4.      陈旧性骨折畸形愈合或不愈合

1.      内固定技术选择

1.      钢板螺钉固定：适用于长骨干及干骺端骨折，如股骨远端骨折使用 LCP 钢板，提供稳定的支撑。

2.      髓内钉固定：通过骨髓腔插入髓内钉，用于股骨干、胫骨干骨折，具有创伤小、应力分布均匀的优点。

3.      外固定架：用于开放性骨折、感染性骨折或严重粉碎性骨折，如胫骨开放性骨折使用单边外固定架，便于创面处理。

1.      术后管理重点

1.      伤口观察：术后 24 小时内每 2 小时查看敷料渗血情况，警惕切口感染（术后 3 天体温＞38.5℃需排查）。

2.      抗凝治疗：大肢体骨折（如股骨骨折）术后常规使用低分子肝素，预防静脉血栓栓塞症（VTE）。

六、康复之路：从卧床到回归生活的关键阶段

（一）早期康复（术后 1-4 周）

目标：消肿止痛，预防关节僵硬

2.      物理治疗：超短波理疗促进局部血液循环，冰袋冷敷减轻肿胀（每次 15-20 分钟，间隔 1 小时）。

3.      关节活动：在医生指导下进行邻近关节主动活动，如股骨干骨折患者练习踝关节背伸、膝关节微屈（每日 3 组，每组 10 次）。

（二）中期康复（4-12 周）

目标：恢复关节活动度，增强肌肉力量

4.      关节松动术：由康复治疗师进行骨折端相邻关节松动，改善粘连，如肘关节骨折术后进行肘关节屈伸松动。

5.      肌力训练：从弹力带抗阻训练开始（如肱二头肌抗阻屈曲），逐步过渡到哑铃训练，每周 2-3 次，每次 3 组。

（三）后期康复（12 周后）

目标：恢复肢体功能，回归正常生活

6.      负重训练：根据 X 线骨折愈合情况（骨痂形成、骨折线模糊），从双拐部分负重（30% 体重）逐渐过渡到单拐、徒手行走，通常需 4-8 周。

7.      平衡训练：使用平衡垫、步态分析设备进行本体感觉训练，预防跌倒，尤其适用于老年患者。

（四）康复禁忌

8.      避免过早完全负重：股骨颈骨折患者若术后 3 个月内完全负重，可能导致内固定失效。

9.      禁止暴力推拿：肘关节骨折后盲目推拿可能引发骨化性肌炎，导致关节僵硬。

七、预防指南：分人群的科学防护措施

（一）儿童群体

10.     运动防护：佩戴护具（如轮滑时戴护肘、护膝），避免在湿滑地面奔跑。

11.     家具安全：楼梯加装护栏，窗台高度不低于 1.1 米，减少高处坠落风险。

（二）中青年群体

12.     运动管理：运动前进行 10-15 分钟热身（如动态拉伸），避免突然增加运动强度；篮球、足球等对抗性运动中注意落地姿势，防止踝关节、膝关节扭伤引发骨折。

13.     交通安全：骑行佩戴头盔，驾车系好安全带，避免超速行驶（时速＞60km/h 时骨折风险增加 3 倍）。

（三）老年群体

14.     抗骨质疏松：50 岁以上女性、65 岁以上男性每年检测骨密度，确诊骨质疏松者遵医嘱使用双膦酸盐类药物；每日摄入1000mg 钙（相当于 500ml 牛奶 + 100g 豆腐）和 800IU 维生素 D。

15.     环境改造：家中安装扶手、防滑地垫，浴室使用淋浴椅，夜间保持通道照明，减少跌倒风险（60% 的老年骨折由跌倒引起）。

八、常见误区与答疑

（一）误区纠正

1.      "骨折后喝骨头汤能加快愈合"真相：骨头汤主要含脂肪和胶原蛋白，钙含量极低。科学补钙应选择牛奶、豆制品及钙剂，配合维生素 D 促进吸收。

2.      "骨折固定时间越长越安全"真相：长期固定会导致肌肉萎缩、关节僵硬，需在医生指导下早期进行功能锻炼，平衡固定与活动的关系。

（二）医患沟通重点

3.      就诊时携带资料：受伤时的 X 线 / CT 片、既往病史（如糖尿病、骨质疏松）、正在服用的药物（如抗凝药）。

4.      术后随访：出院后 1、3、6、12 个月定期复查 X 线，评估骨折愈合情况，及时调整康复计划。

结语

四肢骨折虽然常见，但通过科学的诊断、规范的治疗和系统的康复，绝大多数患者能够恢复肢体功能。关键是要重视早期处理 —— 受伤后立即停止活动、局部制动（可用木板或杂志临时固定）、及时就医。记住：正确的第一响应和全程医疗管理，是打赢这场 "骨折康复战" 的核心策略。