作者：皇甫晓霞 北京市中关村医院

脑膜炎是一种由中枢神经系统的化脓性细菌引起的传染病，在婴幼儿时期非常常见。其特点是急性发热，惊厥，意识障碍，颅内压升高，脑膜刺激征，脑脊液脓性变化。随着诊治水平的提高，该病的预后较好，但病死率仍然在5~15%之间，1/3的患儿会留下各种神经系统的后遗症，而6岁以下的婴儿患该病预后较差。
[病原体及侵入途径]
这种疾病可以由很多化脓细菌造成。但是超过三分之二的儿童是由于三种细菌导致的，如：脑膜炎球菌、肺炎链球菌、嗜血杆菌。2个月以内的婴儿和新生儿，以及原发或继发的免疫缺陷，容易出现肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎，其中最常见的是大肠杆菌，其次是变形杆菌、绿脓杆菌和产气杆菌。但是，在国内， B类溶血性链球菌的颅内感染较少见。
病原菌可以通过以下几个途径进入脑膜：
(1)最常用的方法是血液循环，也就是细菌感染到达脑膜的微血管。当儿童的免疫系统功能下降时，细菌会通过血脑屏障进入脑膜。新生儿皮肤、胃肠道粘膜、脐部等都是感染的主要来源。
(2)周围组织和器官的感染，例如中耳炎、乳突炎等，会影响到脑膜。
(3)与颅内有直接的通路，例如颅骨骨折、皮肤窦道、脑脊膜膨出等，从而使细菌直接进入蛛网膜下腔。
【病理学】
以软脑膜、蛛网膜、表脑膜等为主要炎症反应，主要表现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润、纤维蛋白渗出，并伴有血管性血管性和细胞毒性脑水肿。在初期或轻度的情况下，炎症渗出主要发生在脑顶，并向脑基底及脊髓表层扩散。严重时，可出现血管壁坏死、灶性出血、闭塞性脑梗死。
[症状]
5岁以下儿童中90%发生化脑，发病高峰出现在1岁以内，3-3岁的儿童出现流感杆菌感染。化脑在全年都有发生，但以冬春和春夏最多的是肺炎链球菌，而在春、秋季发病最多。大部分都是急性发作。有些儿童在发病之前曾有过上呼吸道或消化道感染的病史。
典型的临床症状可以归纳为以下三点：
(1)感染、中毒、急性脑部疾病的临床表现：包括发热、烦躁、精神错乱、意识障碍等。随着病情的恶化，孩子的精神衰弱、嗜睡、昏迷、昏迷，直至深度昏迷。超过30%的儿童会出现反复的抽搐或局部抽搐。双球菌感染的脑膜炎容易出现瘀斑、瘀点、休克等症状。
(2)颅内压增高，包括头痛、呕吐、头围增大、头围增大等。合并脑疝的患者会出现呼吸紊乱、意识障碍加剧、瞳孔不齐等症状。
(3)脑膜刺激征象：最多的是颈部僵硬，其它的则是 Kemig征和 Brudzinski征象。
婴儿及婴儿三个月以下的化脑症状多为非典型性，其主要差别有：①体温可高可低，或无发热，甚至不升高；②有较低的颅压征象。婴儿不会出现头疼症状，只会有呕吐、尖叫或颅缝破裂；③抽搐不典型，主要表现为面部、肢体局部或多灶性抽动、局部或全身肌阵挛，或各种不显性发作；④脑膜刺激征不明显。这与婴儿的肌肉发育不良、肌无力、反应迟缓有关。
[化验]
1.脑脊液检查对诊断该病有很大的帮助，见表16-2。典型的症状是：压力升高，呈米汤状的浑浊。白细胞总数明显增加，每mm3或以上，但20%患者的白细胞计数低于250/mm3，以嗜中性粒细胞为主。糖的含量通常会出现明显的下降，而蛋白质的含量则会有显著的增加。确定致病微生物是鉴别诊断、指导治疗的关键，而用革兰氏染色法检测致病性的方法简单，且检测的阳性率比细菌培养高。对细菌培养呈阳性的患者，要进行药物敏感性检测。应用乳胶微粒凝聚技术进行脑脊液中细菌特异性抗原的检测，可用于临床应用于临床，对未发现病原菌进行涂片、培养时的诊断具有一定的指导意义。
2.其它
(1)血液培养：所有可疑的化脑病患者都要进行血液培养，以便发现病原菌。
(2)皮肤瘀斑、瘀点找出细菌：这是一种简单、有效的检查脑膜炎双球菌的方法。
(3)外周血象：多数患者的白细胞数显著增加，以中性粒细胞占优势。但如果是重度感染或不规律的患者，其白细胞总数也会下降。
[并发症及后果]
1硬脑膜下积液占15%~45%，伴有硬脑膜下积液，如果算上无症状者，其发病率为85%一90%。该病多见于一周岁以内的婴幼儿。如果经过有效的化脑治疗48~72小时，如果患者的意识障碍、惊厥、颅压升高等精神症状没有改善，或者继续加重，那么就需要考虑是否存在这种病症。头部透视及 Cr扫描仪可以帮助诊断，但最终确诊时，仍然需要依靠硬膜下穿刺排出液体，以达到治疗的目的。应该定期进行细菌和常规的检查。正常婴儿硬脑膜下积液量低于2m1，蛋白含量低于0.4 g/L。
硬膜下积液的形成机理目前尚未完全清楚，其病因有：①脑膜炎时，血管通透性增强，血浆成份渗出，向可能存在的硬膜下腔内渗透；②脑膜和脑皮层的小静脉，特别是通过硬膜下腔的桥脉，出现了炎症性栓塞，造成渗出、出血、局部渗透压升高、湿气流入硬膜下腔而形成硬膜下积液。
2.在对延迟的婴儿进行治疗时，通常会出现脑室管膜炎。小儿高烧、抽搐、意识不清、颈部僵硬、角弓反张、脑脊液不正常、 CT检查发现脑室增大等，均应考虑此病，诊断为侧脑室穿刺，脑脊液检查结果不正常。大部分的治疗都很困难，死亡率和致残率都很高。
3.抗利尿激素异常分泌综合征：炎症通过刺激垂体后叶产生的抗利尿激素，导致低钠和低渗透压，会导致严重的脑水肿、昏迷、昏迷、抽搐、抽搐。
4.脑积水的炎症渗出物粘连阻塞脑室的脑脊液出口，如导水管、Ⅳ脑室侧孔、正中孔等狭窄部位，造成非交通性脑积水；还有可能是由于感染引起的蛛网膜颗粒的损伤，或者是由于颅内静脉窦栓塞引起的脑脊液再吸收功能的紊乱，从而导致了交通性脑积水。脑积水后，儿童表现为烦躁、困倦、呕吐、抽搐、头颅逐渐扩大、骨缝分开、头颅扩大、头颅破壶声、头皮静脉扩大。到了后期，由于持续的颅压，大脑皮质退化，儿童会有进展性的智能下降以及其它的神经系统退化。
5.因感染引起的耳蜗迷路而引起的各种神经机能紊乱，10%~30%的儿童伴有神经性耳聋。其它如智力低下，癫痫，视力障碍，行为不正常等。