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浅谈早期复极综合征

浅谈早期复极综合征 妙手云医2022-05-17 1751次阅读
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作者:李帮清 北京大学人民医院

“早复极、早期复极”是常见的心电图报告内容,那么对于早复极体检是否可以合格,或者需要加项复查吗?心脏之所以收缩、舒张,是因为收缩时心脏先除极,舒张时心脏后复极。所以是先除极后复极,早复极是还没等开始就复极,早了以后起点就高,起点一高ST段就抬上去,这实际上是很常见的一种生理现象。早期复极综合症(ERS)是一种常见的正常心电图变异,多数无任何症状。部分患者有自主神经功能紊乱,迷走神经占优势的表现,另感觉头晕、心悸,易疲劳,心前区不适,刺痛或挤压痛,有时有放射至左肩、臂,心前区痛与体力应激无关,服硝酸甘油不缓解。主要表现尤以胸痛、胸闷、心悸为主。早期复极综合征(early repolarization syndrome, ERS),主要心电图表现为部分导联QRS结尾与ST段起始部有切迹和ST段弓背向下抬高为特征。早期复极综合征是Shipley于1936年首先提出的一种常见的心电图变异,通常被认为是良性的。近年来发现其与恶性心律失常有关,并因新英格兰杂志的发表,使ERS与心源性猝死相关性的论题成为当今心脏科医生的热点话题和研究方向。
过去一直认为早期复极综合征是正常电生理的变异,没有太大的临床意义,仅作为心肌梗死急性期早期的鉴别诊断,但进一步研究发现少数早期复极综合征可能是猝死发生的先兆,需要特别警惕。有学者认为要用早复极变异名称取代早期复极综合征。心脏早期复极主要表现为心电图多个导联ST段抬高,并非器质性心脏病所致。可能与心内膜下部分心肌在整个心室除极尚未结束时提早复极有关,故称为早期复极综合征。多见于中、青年人,绝大多数有心动过缓,睡眠时ST段抬高更为明显。在运动或体力活动过程中,随心率增快,ST段可降至正常,提示交感神经兴奋性增高、迷走神经张力降低参与对心室肌复极过程的影响。早期复极综合征为一种良性先天性心脏传导或电生理异常,多数无任何症状,部分患者可能有植物神经功能紊乱的表现,如头晕、乏力及心前区不适等。心电图主要特征如下:
1、J点上抬0.1-0.4mV;
2、ST段呈斜坡型或凹面向上型抬高,以心前导联改变最多见,其次为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联,ST段抬高可持续数年或数十年,随年龄增长有逐渐减低的趋势;
3、ST段抬高的导联常伴有T波对称性明显增高。
一、J点、J波与J波综合征
早期复极综合征的产生关键是J点与J波(见图17-1)。众所周知:QRS波群代表心室除极,T波代表心室复极,ST段为心室复极早期。J点本意为QRS波群与ST段的结合点,即心室除极与复极的转折点,本应出现在S波结尾时,但由于发生了提前复极,使J点前移至R波下降支的未到基线之前处,同时产生顿挫的、有切迹的错综小波(称为J波)并导致了随后ST段弓背向下抬高。
近期心电学专家提出“J波综合征”这一概念,包括三种与J波有关的严重病理现象:①早期复极综合征的特发性室颤;②Brugada综合征的特发室速与室颤;③心肌梗塞早期超急性损伤期的缺血性J波。本讲主要介绍早期复极综合征及Brugada综合征。
二、早期复极综合征
早期复极综合征常见青壮年男性,特别是在心动过缓的运动员中较多。早在1936年国外有学者描述此症,认为是正常的变异。1971年Parisi调查报告早期复极综合征成人自然发生率1%-2.5%。认为属于先天性心脏电传导异常及良性或生理性变异。无需特别处理,只是要和心肌梗死早期超急性损伤期的ST段弓背向上抬高相鉴别。近年来对早期复极综合征有了进一步的认识。早期复极综合征常见于身体健壮青年男性,在心跳较缓慢时发生。多数人可无明显症状。少数人可伴有心悸、胸闷、甚至胸痛症状。与冠心病不同之处在于其症状与心电图ST段抬高可持续数日、数月甚至数年。
早期复极综合征心电图特征:①J点未到基线, 发生提前复极现象;②出现明显J波,RQS终末部分呈现错综小波,有切迹或顿挫;③随后ST段弓背向下抬高,通常在V3导联最明显,可达0.3mv-0.4mv,而肢体导联一般不超过0.2mv;④心电图改变可持续存在,甚至一年以上;⑤提高心率后可使多数ST段恢复正常;⑥可伴有Ⅰ度房室传导阻滞或窦性心动过缓现象。
近年来心内科特别关注“缺血性J波”现象,它是心肌缺血与梗死超急性损伤期心电图改变之一及新的预警信号。与此同时临床与电生理研究提示早期复极综合征并不总是安全无事,有时具有恶性室性心律失常的潜在基础。
有研究认为早期复极综合征、Brugada综合征和特发性室颤可能是同一事物的不同表现,大样本病例对照研究显示,早复极人群的特发性室颤风险是无早复极人群的6倍。随访30年1万例早复极患者的研究显示,下壁导联ST段抬高>0.2mv,心脏性死亡的风险增加3倍。进而使我们更加关注要进行早复极危险分层。要及时识别潜在高危患者进行猝死预防,以下几条特征有助于识别高危者:① 下壁导联J波抬高超过0.2mv;② 几乎全部导联都出现早复极图形;③ J波一过性增大,有明显切迹和顿挫;④ 室性心律失常发源地与早复极图形部位一致;⑤ 心脏电生理检查可诱发室颤;⑥ 心室晚电位检查强阳性;⑦ 不明原因的反复晕厥者;⑧ 有原因不明的猝死家族史及猝死生还者。
三、Brugada综合征
Brugada综合征直译为布鲁戈达综合征,但目前缺乏统一的中文译名,因此依然称为Brugada综合征。这是由西班牙两医生Brugada兄弟1992年首先报道。心电图的典型表现为右胸导联(V1-V3)持续性特征性(穹窿型或马鞍型)抬高,右束枝阻滞(RBBB)图形,而Q-T间期正常。Brugada综合征的特征性ST段抬高。Brugada综合征是一种与遗传因素有关的猝死综合征。其心电图特点为右胸导联呈现类似右束枝阻滞(RBBB)图形,同时伴有特征性ST段抬高。Brugada综合征的临床特点为不明原因猝死,青壮年健康男性为多(男女比例10:1),大多数在睡眠中发生,有恶性心律失常事件家族史。发作时表现为多形性室速或室颤。可有反复晕厥之症状,平素各项检查均无器质性心脏病证据。目前认为最有效的治疗方法为置入埋藏式心律转复除颤器(ICD),口服奎尼丁可作为替代治疗。这种突然增大的J波预示着潜在的恶性心律失常基础已经形成,可能为“电风暴”(24小时内室速室颤发作大于2次)到来之先兆。因此有人提出J波可以作为临床猝死的高危预测因子。早期复极综合征是良性心电图变异,一般不需特殊治疗.若合并神经循环异常,可给予对症处理,胸痛可给予止痛剂,严重时可给予硝酸甘油制剂,若出现心律失常可给予抗心律失常药物治疗。早期复极综合征只是正常心电图变异,预后良好,ST段抬高随年龄增长,可减轻或恢复正常。
最后总结一下,早期复极综合征首先是“综合征”不是“综合症”。有心跳骤停、室速/室颤发作史、家族史或晕厥史才能诊断早期复极综合征,只有心电图改变只能称作早期复极,目前对其风险评估尚无标准。一级预防目前尚无证据,包括ICD、药物。电生理检查价值不明确。ICD可用于二级预防,药物可用于频发的室速/室颤,包括奎尼丁(目前国内买不到)、异丙肾上腺素(目前国内只有静脉制剂)、西洛他唑、苄普地尔等。早期复极综合征(ERS)可能与心脏性猝死密切相关,其机制可能与心外膜瞬时外向钾离子流介导的动作电位复极不一致有关。ERS危险因素包括有晕厥、猝死及室性心律失常史、下侧壁导联J点抬高超过0.2 mV或J波广泛分布、心室除极异常、急性心肌梗死、特异性基因突变等。目前仍无完全有效预防ERS相关的恶性心律失常的药物或非药物。药物治疗中的奎尼丁及异丙肾上腺素可能有效,但需要进一步证实。埋藏式心脏转复除颤器是目前唯一被证实对预防ERS高危患者心室纤颤的有效办法。

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