颅高压、脑积水

上月，在我院脑脊液检验中心，来了一位带着东北口音的大哥，夹杂着哭腔，诉说着父亲的病情，央求我们好好诊断。其父亲，68岁，3年前胸部CT，体检查出小结节，行胸腔镜肺叶切除手术，术后病理诊断为“小细胞肺癌”，纵隔淋巴结活检均阴性。后定期复查胸部CT及头颅MRI。于今年8月初开始行走不稳，进展迅速，并发颅高压、脑积水，于8.24进上海同济医院ICU，行气管切开插管。全身影像学未发现肿瘤复发的证据，头颅磁共振检查也并未发现肿瘤颅内及脑膜转移的证据。

细胞形态与病史的困惑

问过病史之后，我心里已经有了初步的判断：小细胞肺癌脑膜转移待排。立即对送检的脑脊液，进行湿片有核细胞计数，与活细胞形态的快速评估。发现该患者脑脊液里边有大量的体积较大的散在或成簇的有核细胞。这与我们之前所见到的小细胞肺癌细胞的个头出入较大。带着疑问，又重新询问了患者的病史，得到的答复确定是“小细胞肺癌”的病理诊断。

在经过快速的甩片之后，瑞氏染色的形态如下。可以非常明确，这些形态大小不一的，胞浆量丰富、蓝染，呈簇存在的核偏位细胞，一定是恶性肿瘤细胞，如果是来源于肺，也一定是“非小”。是不是手术的病理诊断有误？还是患者将“非小”错误的理解为“肺小”？或者是在肺癌手术之后，又原发了新的肿瘤并且迅速发生了脑膜转移？

细胞学诊断意见

心里已经有了以上的三种判断，回到窗口把初步结果告诉这位焦急等候着的大哥：“我们诊断明确了，确实是脑膜转移癌引起的颅高压和脑积水，回去问问贵院看神经外科有什么办法吧！”。鉴于对病理类型的疑惑，我让患者家属拨通了同济主治医生的电话，将我们初步的诊断结果与下一步的治疗建议与主治医生进行了沟通。医生确认了三年前的肺癌组织病理类型为小细胞肺癌，患者目前处于昏迷插管的病危期，治疗方面几乎无法进行脑室引流手术。为了尽快的明确患者的病理类型，为患者的抢救性化疗等治疗赢得时间，我们加急为该患者做了细胞免疫化学染色。（该患者患病以来，尚未行一线及二线的化疗，全身或鞘内注射化疗，有可能还有机会翻盘的。）

第二日，组化染色结果如下：

再次拨通了主治医生的电话，给出了细胞学的诊断意见：（脑脊液）见大量恶性肿瘤细胞增殖浸润，结合细胞形态及免疫化学染色，首先考虑转移性鳞癌可能。

主治医生根据细胞病理结果，立即制定了全身及鞘内化疗方案，与死神进行赛跑......

案例体会

这一例病例通过脑脊液细胞学及免疫化学染色明确诊断了脑膜转移性鳞癌。在我中心开展脑脊液细胞学检测以来，此例是为数不多的鳞癌脑膜转移的病例，也为我们再次积累了肺鳞癌脑膜转移的形态特征。单从形态上，确实很难与腺癌进行鉴别。在缺少病史或者病史资料与细胞学发生矛盾的时候，免疫表型的作用就显得异常的重要了。回到这例病例，“非小”与“肺小”虽一字之差，但治疗与预后却大不相同。鉴于此病例的特殊性，以及打破沙锅的求真精神，本想建议患者家属去原手术医院借阅病理切片。但，改变不了患者目前的治疗结局。那么就姑且把此病例归类为“二元论”吧！

来源：检验医学，病例编写：王迪，文章审核：关明，编辑：徐少卿 审校：陈雪礼