作者：陈晓光    延庆区儒林社区卫生服务中心

缺血性卒中合并脂代谢异常的管理是一项需要终身坚持的系统工程，单一医疗机构难以独立承担。构建一个畅通、高效的社区-医院一体化管理模型，实现分级诊疗、上下联动、连续照护，是优化医疗资源配置、提升管理效果的关键策略。

该模型的核心是明确医院与社区各自的定位与分工，并建立无缝衔接的转诊与协作机制。三级/二级医院（卒中中心） 主要承担急性期救治、疑难复杂病例的诊断与治疗方案制定（如难治性高胆固醇血症的处置、PCSK9抑制剂的启用）、以及严重并发症的处理。其职责是“治大病、定方案”。社区卫生服务中心则作为管理的主战场，负责患者出院后的长期、常规随访管理。其职责是“管慢病、常监测、促执行”。

一体化管理模型的具体运作流程如下：

出院准备与信息传递：患者在医院卒中中心完成急性期治疗，病情稳定准备出院时，经治医生应制定一份详尽的“出院小结”和“长期管理计划”，明确诊断、卒中病因、已启动的二级预防方案（包括降脂药物的种类、剂量、目标值）、随访计划和建议。这份计划应通过区域卫生信息平台或标准化文书，及时、完整地传递至患者所属的社区卫生服务中心。

社区接管与常规随访：社区医生在收到信息后，主动联系患者，建立健康档案，开始执行长期管理计划。社区医生负责：定期监测血压、血脂、血糖等指标；评估用药依从性和不良反应；强化生活方式干预；提供持续的健康教育。社区护士和健康管理师可协助进行随访预约、数据记录和日常指导。

双向转诊机制：这是模型畅通运行的“生命线”。建立明确的转诊标准：社区上转至医院：当患者出现新发神经系统症状、血脂等危险因素经社区调整后仍持续不达标、出现可疑严重药物不良反应、或病情复杂超出社区处理能力时。医院下转至社区：当患者在医院完成方案调整、病情稳定后，应及时转回社区进行常规管理。双向转诊应力求便捷、快速。

医院对社区的支撑：医院应定期对社区医生进行卒中二级预防和血脂管理知识的培训；设立绿色通道接受社区转诊患者；建立远程会诊或咨询平台，为社区医生提供实时技术支持。

构建此模型的意义在于：1. 优化资源配置：将病情稳定的患者下沉社区，使大医院能更专注于急危重症和疑难杂症。2. 方便患者：就近随访，减轻奔波负担。3. 实现连续性管理：避免患者出院后“失联”，确保治疗的长期性和稳定性。4. 提高管理效率与效果：通过社区医生的密切随访和督导，提高危险因素达标率和患者依从性。

成功实施该模型需要政策支持（如完善分级诊疗制度、调整医保支付方式引导下沉社区）、信息互联互通（建立共享电子健康档案）以及医院与社区的紧密协作。尽管挑战存在，但社区-医院一体化管理模型代表了慢性病管理的先进方向，是应对卒中这一重大慢性疾病、实现有效二级预防的必然选择。