作者：王其明 北京市石景山区八宝山第一社区卫生服务中心

我国是世界上老年人口最多的国家，占全球老年人口的1/5，21世纪20至40年代将是我国老年人口增长最快的时期，年均增长率为4%。我国42%的老年人同时患有两种及以上疾病，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病组合最为常见，且患病率呈逐年增高的趋势。
流调显示，中国2型糖尿病患者的并发症及合并症的发生率较高，特别是微血管和大血管的并发症非常普遍。因此，2型糖尿病患者通常需要进行综合管理，包括血糖管理、血脂管理、血压管理、糖尿病并发症管理和其他合并症管理等等，多药联合应用不可避免。
随着患者病程的延长，年龄的增长或发生各种急、慢性并发症，以及血脂异常、高血压、心血管疾病等的风险增加，患者往往接受多药联合治疗，已达到血糖控制目标；此外，伴发的多种疾病也需要相应的药物治疗，因此除降糖药外，患者往往接受多药联合治疗，例如，42.9%的糖尿病患者联用降压药，23.1%的患者联用调脂药，18.5%的患者联用抗血小板药，不难看出，我国糖尿病患者联合用药非常普遍。
调查显示，DDI占所有药品不良事件的30％以上。老年患者肝、肾功能减退以及体脂变化显著改变药物的分布、代谢和排泄，增加发生药物相互作用的风险，甚至造成严重临床后果甚至残疾和死亡。DDI通常是可以避免或者控制的，忽视明确的DDI导致的药源性损害是一种医疗差错。我国40%的卧床老年人处于潜在DDI 危险之中，其中27%的老年人处于严重危险状态。
那什么是药物相互作用呢？（DDI）：因为药物合用导致药物疗效及/或毒副作用发生变化。本质上是因为药物代谢的抑制（使药物相对过量，致毒副作用或疗效显著增加）或药物代谢的诱导（使剂量相对不足，致疗效显著降低）造成的
这主要和老年人生理功能减退导致药动学和药效学的改变，多药合用影响药效学和药动学过程密切相关。肝脏、小肠是药代动力学相关药物相互作用的主要部位。DDI主要发生于肝、肠内的代谢及转运阶段。
以原型活性口服药物为例，药物在小肠粘膜处吸收，除小部分药物在小肠细胞内代谢，绝大部分由门静脉输送至肝脏。在肝脏内，部分药物经肝脏代谢后，以代谢物形式从胆管排出，也就是我们常说的首过消除；部分以原型从胆管排入小肠以被再次吸收，进入肠肝循环；部分药物进入体循环发挥效力。肝、肠内的代谢及转运阶段中，CYP450酶和P糖蛋白是DDI发生的主要途径。CYP450酶和P糖蛋白是药物相互作用的两大重要途径：CYP450酶是药物体内代谢的关键酶。绝大多数的药物相互作用是因CYP酶系统的氧化代谢引起的。P糖蛋白负责细胞内外的药物转运，在药物相互作用发挥重要作用。在CYP450酶系中，CYP3A4/5和CYP2C8的抑制剂种类很多，常见的氯吡格雷克拉霉素等会增加通过此代谢途径降糖药物的作用时间，引起低血糖风险。心血管疾病药物代谢途径：常用的抗血小板用药、调脂药和CCB类主要经CYP3A4代谢，氯吡格雷是CYP2C8的强抑制剂。
常用降糖药物代谢途径：磺脲类—CYP2C9 格列奈类—CYP2C8、CYP3A4 DPP-4i类—CYP3A4、P-糖蛋白底物代谢，临床上大部分降脂药和降压药主要经过CYP3A4代谢。在中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会，老年人多重用药安全管理专家共识. 2018年中国全科医学杂志里也有总结到常见降糖药物的药物相互作用而引起的不良反应后果，尤其需关注低血糖发生。
那么老年人多重用药的风险管理原则，医生、药师、患者及其家属均应提高安全用药的认识，最大限度地减少多药联合治疗给患者带来的药源性损害。老年人常多病共存，不可避免的联合多种药物治疗，以致药物相互作用问题日益突出，极大地增加了老年人医源性疾病负担。多药联合可影响药动学（如CYP450酶和P-gp参与药物相互作用）和药效学，此外老年人生理功能衰退对两者也存在一定的影响，因此需加强临床医学和药学多学科专家要加强合作，制定合理处方，从源头上减少药物相互作用的可能性；药物选择时应考虑其半衰期、代谢途径。