作者：揭秉章 首都医科大学附属复兴医院

[病理学]
病毒性心肌炎的早期症状是炎症细胞的肿大、细胞结构不清楚、细胞核的硬化和破裂。上述病变会随着病情的发展而发展，可形成不同程度的炎性病灶和散在、小灶性心肌坏死和细胞浸润，其中以单核和淋巴细胞为主。到了后期，纤维细胞数量逐渐增多，胶原纤维的渗出也越来越多，最后形成了疤痕。病理切片对病毒性心肌炎特别是急性心肌炎的诊断具有重要意义。按照美国心脏协会的 Dallas标准，病毒性心肌炎急性期会出现淋巴细胞浸润、心肌细胞坏死等病理变化，而慢性心肌炎的表现为淋巴细胞浸润，其它心肌组织不会出现明显的病理变化。
[症状]
1.发病前1~4周有上、下呼吸道及消化道感染的病史，发病时无前驱感染史，但在发病初期或潜伏期较少。临床表现为乏力，活动耐力下降，面色苍白，心悸，心前区不适，胸部疼痛。呼吸急促、呼吸困难、四肢发凉、厥冷、心源性休克是严重的。当存在 III级房室传导阻滞时，会出现意识障碍及Adams-Stokes综合征。
2.心律可能会扩大，但与温度、运动无明显相关性的窦性心动过速；S1反应迟缓，S3偶尔能听见。心衰表现为心脏增大、肺底部有细湿罗音、心动过速、奔马律、呼吸急促、发绀等症状；心源性休克的症状是：脉搏微弱，血压下降，脸色发青。心力衰竭和心源性休克是由心律失常引起的，包括室上性心动过速、室性心动过速等。
新生儿病毒性心肌炎可发生于子宫及产后。前者发病于出生3~4天，而后者发病于出生1~2个星期。有些儿童在发病之前会出现发烧、腹泻等症状，随着病情的发展，会出现高热、纳差、嗜睡、呼吸困难、皮肤苍白、紫绀等症状。由于新生儿的免疫系统不健全，除了感染心肌，还会影响到神经系统，导致休克、昏迷、肝功能受损、肺部感染、肺炎等。
[辅助测试]
1. X光显示，心脏的大小均为正常或不同程度的增加。出现心衰时，心脏明显变大，肺静脉出现淤积。在X光下，心跳明显变弱。
2.心电图①窦性心律失常。②ST-T变化、 QRS波形、 QRS波形异常、 QRS波形变化、Q-T间隔时间延长。③心律不齐：主要有房性、室性、房室交界性、室上性、室性阵性心动过速、心房纤颤、心房扑动及各类传导阻滞（窦房、房室及束支阻滞），以室性和房性期前收缩为主，24小时动态心电图可发现以上各项心律不齐。病毒性心肌炎的心律不齐是由其膜的完整性、流动性、通透性等因素引起的。病毒性心肌炎的心电图变化没有特异性，如果能在病程及治疗期间对心电图进行动态监测，可帮助判断心肌炎是否存在，并了解其发生的机制。
3.心肌组织的血液和化学成分
(1).心肌酶谱：由 LDH、门冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶 CK、CK-MB、α- HBDH等组成。心肌炎的初期表现为 CK、CK-MB升高，发病后1周左右，2~3天最为显著，1周后恢复正常；后期以低密度脂蛋白及α-羟基脱氢酶升高为主。由于多种因素对心肌酶谱有影响，且儿童的正常值变化很大，因此，在进行心肌炎时，必须综合临床症状及其它辅助检查。
LDH: LDH是由 M和 H两个亚基按一定比例构成的四聚体，并在不同的组织中形成5种不同的同功酶LDH1-5。第一种是 LDH中含有大量 H亚基的组织，如心脏、肾脏、红细胞、脑等，以LDH1、LDH2为主；第二种是由胰、脾、肺、淋巴结等组成的低密度 H、 M亚基基本相同的组织，其同功酶以LDH3、LDH4和LDH2为主；第三种是 LDH中含有大量 M亚基的组织，如肝脏、皮肤、骨骼肌等，低密度脂蛋白5是其同功酶的重要组成部分。可见 LDH是一种广泛存在于机体各个器官、组织中的重要物质，它可能会造成多种器官的损害，但同时， LDH的同功酶在组织中的分布也存在着明显的差异。LDH2是健康儿童血清 LDH同功酶的主要来源，LDH1、LDH3、LDH4和LDH5是低密度脂蛋白的主要来源。也就是LDH_2LDH_1LDH_3-LDH_4-LDH_5.LDH同功酶是以LDH1和LDH2为主，LDH1是其主要的代谢产物。心肌损害时，LDH1、2从心肌细胞中逃逸，LDH1、2明显增高，且与心肌酶谱类型相近，故常有心肌损害。LDH1和LDH2在LDH1和LDH2均显著升高时，可以根据 LDH/AST比率来判定是否来自于心肌，如果比率小于20，则说明其主要来源为病变的心肌细胞。
CK: CK是由 M亚基和 N亚基构成的二聚体，再由CK-MM、CK-MB、CK-BB三种不同的异构化同功酶。骨骼肌肉中的CK-MM是以CK-MM为主；CK-MM占心肌的70%,CK-MB占20~30%,CK-MB是脑组织、胃肠、肺和泌尿生殖系统的主要成分。CK-MB主要存在于心肌、骨骼肌、脑等组织。通过 CK同功酶的检测，可以鉴别出 CK升高的来源。正常人群的 CK含量基本为CK-MM,CK-MM的比例为94~96%,CK-MB低于5%。CK-MB在血清CK-MB水平显著升高时，多为心脏病变的累及，而 CK总活力的升高对心肌损害的诊断具有更高的特异性和灵敏度。CK同功酶是一种常用的检测手段，通常认为 CK在6%或更高（MMB）是一种特异的心肌损害指标。CK-MB在骨骼肌损伤时虽然会升高，但一般低于5%。
CK-MM同功酶的亚型：目前已有3个亚型，分别为：CK-MM3、MM2和CK-mM1。人体心肌和骨骼肌中CK-MM呈CK-MM3型，也称为组织型或纯基因型。在缺血性心肌损害时，CK-MM3会从心肌细胞中逃逸，进入血液后，在羧肽酶 N的作用下， M亚基 C端的赖氨酸被水解，转化为CK-MM2，接着，CK-MM2的 M亚基 C端被水解，CK-MM2转化为CK-MM1。CK-MM1在正常人群中占绝对优势，CK-MM2和CK-MM3含量低于对照组。CK-MM3在缺血性心肌损伤后，释放入血，CK-MM3/CK-MM1的比例明显增高；当比率大于1时，往往是心肌损害的早期表现。
CK-MB同功酶的亚型：CK-MB可分为CK-MB2和CK-MB1两类。CK-MB2是一种组织形式，它是一种存在于心肌细胞中的组织形式，它会随着心脏的损伤而被释放到血液中，从而转化为CK-MB1 （血浆类型）。CK-MB2/CK-MB1的比例在正常范围内均小于1.0。当比率为1.5~1.7时，说明心脏有损害。
AST: AST: AST在人体的心脏、肝脏、脑、肾、胰腺、红血球等组织中均有分布，其对心脏的损害比 CK的敏感性低，而且特异性也不高。AST的同功酶包括S-GOT和m-GOT。在正常的血清中，只有S-GOT，通常没有m-GOT的存在。心肌缺血后的m-GOT水平升高，特别是心肌细胞坏死。如果m-GOT/T-GOT>0.25，排除其它组织损伤，说明心肌细胞坏死。
α- HBDH：本方法采用α-羟丁酸取代乳酸和丙酮酸作为基体，对 LDH的总活性进行了测定。LDH1、2的活性明显高于LDH5，故其与LDH1、2的直接测定相当，但其特异性较低。
丙酮酸激酶（PK)：近年已有研究显示，丙酮酸激酶是一种较为灵敏和特异性的测定心肌损害的指标，其临床应用与CK-MB的临床应用相一致。
糖原磷酸化酶（GAPP)：国外学者认为 GAPP是一种早期诊断心肌损害的方法，但目前尚无商业化的检测试剂，因此在临床上的应用受限。
(2).心脏肌钙蛋白（cTn)：心肌肌钙蛋白是心脏收缩单元的重要组成部分，它具有调节心肌收缩和舒张的功能。cTn主要由 cTnT、 cTnI和 cTnC三种亚基组成， cTnT是一种高灵敏度、特异的标记， cTnT和 cTnI是目前临床上比较常见的一种检测方法。
CTnT是 Katus在1989年首次采用夹心酶免疫方法检测 cTnT的方法。经10多年的临床试验，证实其具有高度敏感性和高度特异性的非酶标记。CTnT是一种特殊的心肌细胞抗原，与骨骼肌的 TnT无交叉反应，但CK-MB与肌肉中的CK-MB具有12%的相似性，且有交叉反应，因此CK-MB的升高可能会导致心肌损害的假阳性，因此 cTnT的特异性要比CK-MB高。94%的 TnT在心肌细胞中呈现复合物，6%在胞质中溶解。当心肌细胞膜完好时，是无法穿透的。在正常人群中， cTnT的浓度非常低（0~0.3μ g/L，通常小于0.1μ g/L）。在损伤心肌时， cTnT分子量很少，很容易通过细胞膜进入血液，导致 cTnT浓度急剧升高。有资料显示，当心肌严重受损时， cTnT水平会显著升高，一般在正常参考范围内40~200倍，而 CK、CK-MB的增高则是正常参考值的上限。在急性心肌损害时， cTnT的含量明显高于正常的上限值，其灵敏度为100%。另外，在心肌轻微损伤时，CK-MB活性显著增高，CK-MB活性维持在正常范围内，故其对心肌微病变的检出比CK-MB更灵敏，对心肌炎的诊断具有一定的参考价值。CTnT的半衰期为120 min.在严重的急性创伤中， cTnT在发病2~3 h内开始上升，1~4 d达到峰值，2/3的患者2周后恢复到正常状态，1/3的患者可以维持3个多星期。CTnT的持续时间较CK-MB和 LDH延长，且有较长的“诊断窗口”。
心肌肌钙蛋白 I (cTnI): cTnI为一种抑制型的心肌钙蛋白，与 cTnT类似。该细胞具有其自身的基因编码，是心肌独有的，只见于心房肌和心室肌。cTnI在细胞膜损伤之前不能通过细胞膜进入血液，只能在心肌细胞变性、坏死的情况下释放。正常人的血清 cTnI水平非常低，而通过各种检测手段测定的正常值也会在0.03-0.5微克/升之间。目前比较常见的是 RIA、 EIA、酶免疫化学发光等。急性严重心肌损害多为阳性或强阳性，2周后可转为阴性，少数可延长3周，但不能连续1个月；病毒性心肌炎多为弱阳性，一般在1个月后转为阴性，少数可维持3个月。有数据表明，心肌损伤程度较轻，损伤持续时间较长， cTnI的敏感性显著高于心肌酶。cTnI比CK-MB具有更好的诊断心肌损害的特异性。这是一种高度敏感的、特异性的反映心肌损害的指标。
4.心脏超声心电图可以反映心室大小，收缩和舒张功能受损程度，心肌功能的阶段性变化，心室壁增厚（心肌水肿），心包积液和瓣膜功能的变化。结论：超声心电图对病毒性心肌炎的诊断具有较高的临床应用价值，它能迅速地排除心脏组织疾病（如：左房室瓣脱垂）、心肌病（肥厚性心肌病）、心脏肿瘤（左心房粘液瘤）、先天性心脏病等。
5.放射性核素心脏灌注成像在儿童病毒性心肌炎中具有很高的敏感性和特异性。心肌坏死、损伤、纤维化导致局部病变心肌吸收201 TI或99mTc-MIBI，但这种变化多为病灶性的，且与正常心肌之间有一定的间隔，故其放射学表现为“花斑”状的变化。CT成像比平面成像好。67 Ga型心肌显象可直接显示心肌炎性病变，而67 Ga可被心肌炎性细胞所吸收，因此对心肌炎的早期诊断有一定的参考价值。
6.美国心脏协会推荐的 Dallas标准是心肌活组织检查的标准。尽管其在心肌炎诊断中具有一定的应用价值，但其临床上的阳性检出率较低，制约了其在临床上的应用。因此，近年来，人们提出了利用免疫组化法对心肌炎进行诊断的方法。根据 Dallas标准，对359名病毒性心肌炎病人进行了病理学检查，结果显示，病毒性心肌炎的阳性率为10%（包含确诊及临界），而免疫组化学结果显示，阳性率超过50%。采用 PCR技术和原位杂交技术可以显著地提高心肌组织中的病毒检出率。