作者：黄大鹏延庆区儒林社区卫生服务中心

缺血性卒中的一级预防旨在通过干预危险因素，防止卒中首次发生。脂代谢异常作为可干预的关键因素之一，在一级预防中占据重要地位。其管理策略与二级预防既有共通之处，又存在侧重和强度上的差异。构建科学的一级预防脂代谢管理策略，对降低卒中发病率、减轻社会负担意义重大。

一级预防中的脂代谢管理首先依赖于危险评估与分层。并非所有血脂异常个体都需要药物干预。通常采用风险评估模型（如我国的“国人缺血性心血管病10年发病危险评估表”或西方的Pooled Cohort Equations）来量化个体未来10年发生动脉粥样硬化性心血管疾病（包括卒中）的风险。根据风险等级（如低危、中危、高危），决定干预的强度和起始时机。高危人群包括：已患有冠心病、糖尿病、慢性肾病等疾病者；以及具有多项危险因素（如年龄、吸烟、高血压、低HDL-C等）且计算风险达到高危标准者。对于低危人群，通常首选生活方式干预。

治疗性生活方式改变是一级预防的基石，适用于所有人群。其核心内容包括：1. 合理膳食：推荐地中海饮食或DASH饮食模式，强调增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类和坚果的摄入，限制饱和脂肪、反式脂肪、胆固醇和钠的摄入。2. 规律运动：每周至少150分钟中等强度或75分钟高强度有氧运动。3. 控制体重：将体重指数维持在健康范围（18.5-23.9 kg/m²）。4. 戒烟限酒。这些措施不仅能改善血脂谱，还能协同控制血压、血糖，是成本效益最高的预防手段。

当生活方式干预效果不佳或患者属于高危人群时，需启动药物治疗。他汀类药物是一级预防中降低卒中风险证据最充分的药物。决定是否启用他汀，需基于“风险阈值”原则。即当患者的10年ASCVD风险达到一定水平（如≥7.5%或≥10%，各国指南略有不同）时，启动他汀治疗的净获益明确。对于40-75岁的糖尿病患者，无论风险评估如何，通常也建议使用中等强度他汀。一级预防的他汀治疗目标通常是使LDL-C降低30%-49%（中等强度）或≥50%（高强度），并根据具体风险等级设定目标值，通常不如二级预防严格。

一级预防中需注意避免过度治疗。对于低危的年轻人群，或预期寿命有限的老年人，应谨慎评估启动他汀治疗的长期获益与潜在风险及负担。医患共享决策非常重要，需向患者充分解释治疗的潜在获益、可能副作用和成本，共同做出决定。

此外，一级预防应树立终身管理和早期干预的理念。动脉粥样硬化是自幼年开始的缓慢过程，对儿童和青少年时期出现的严重血脂异常（如家族性高胆固醇血症）进行早期识别和干预，能有效预防早发卒中和其他心血管事件。对于中年人群，即使未达到药物干预阈值，也应积极进行生活方式干预，并定期监测血脂变化。

总之，缺血性卒中一级预防的脂代谢管理策略强调基于危险分层的个体化方案。以生活方式干预为普遍基础，对高危人群及时启动他汀类药物进行化学预防。通过这种分层、精准的管理模式，可以有效识别高危个体，在卒中发生前筑起牢固防线，从而实现卒中的源头治理。