作者：陆丕能 北京大学人民医院

很久以前，我收了一个全身斑丘疹伴瘙痒的患者，问诊发现有明确的用药史，就考虑药疹。相对于我们科经常收治的重症药疹，多数都是全身水疱大疱、伴腔口黏膜糜烂，她的皮疹并不算重。我就开点激素给她。通常情况下，这样的病人应该很快缓解，可这个病人出现了高热，血培养是阴性，没有明确的感染灶，只要激素的作用一过，她就高热，我看她持续高热，实在是焦心。查了一下血象发现三系全降低，赶快请血液科会诊，做了一个骨穿。骨髓里发现有噬血现象，再查B超发现肝脾肿大。我们把所有检查结果对照了一下，符合噬血细胞综合症的诊断。噬血细胞综合症是个很凶险的疾病，死亡率很高，我不敢怠慢，很快请来血液科会诊，血液科主任来了以后，就跟病人家属谈，要进行化疗，需要准备30万。病人家里很穷，拿不出来那么多钱，只好自动出院回家了。我当时认为这病人凶多吉少，可后来的事情证明我过于武断了。大概过了一个月，家属回来找我给她出一个诊断证明，我赶紧问病人情况如何？家属说，病人已经好了。我甚是好奇，问她什么药治的。家属告诉我回家喝的当地开的中药。我对这件事反思了很久，到底是为什么。按照噬血细胞综合征的诊断条件，这个病人是符合了噬血细胞综合征的诊断标准，也就是说噬血细胞综合症的诊断成立。那么为何病人放弃治疗，到当地仅用中药就好了呢？我认为原因有几个，噬血细胞综合症常常伴发于其他疾病，也许其预后很大程度上取决于原发病。噬血细胞综合症本身是机体反应过度的一种表现，也许对症处理就可以缓解症状？而不必一律追求非常激进的化疗？有些疾病的治疗方案需要不断观察总结，才能得出确切的结论。这样的病人三系降低，普通退热药都有降白细胞的作用。只有这一例也很难说明病人是中药治好了，还是病人体内过度反应恢复正常而自愈了。这里抛砖引玉，下面看看噬血细胞综合征的诊断标准。
目前噬血细胞综合征诊断标准是2004年《国际组织细胞协会》制定的，虽然十几年过去了，但大家认为这个诊断标准还是非常适用的。
1.发热超过一周，热峰>38.5℃；
2.脾大肋下3厘米；
3.两系或三系血细胞减少（Hb<90g/L，PLT<100x109/L，N绝对值<1.0x109/L）;
4.血甘油三酯升高（≥3mmol）和（或）纤维蛋白原下降（＜1.5g/L）；
5.血清铁蛋白升高（≥500μ g/L）；
6.SCD25升高（≥2400μ/ml）
7.NK细胞活性下降或缺乏；
8.骨髓、脾脏、脑脊液或淋巴结发现噬血细胞现象。未见恶性肿瘤细胞。
符合以上其中五条，就可以明确诊断。另外，如果检测到PRF1、UNC13D、Munc18-2、Rab27a、STX11、SH2D1A或BIRC4等基因突变，也可诊断噬血细胞综合征。
所以说对于高度怀疑的孩子，需要有经验的医生，去应用一些检查结果来及时诊断。除了血液检查，还有一些查体比如说发热、血象下降、脾脏增大，查体会摸到孩子有脾脏增大、淋巴结肿大。其实发热、淋巴结、肝脾的肿大、血象下降，很多疾病也可以引起，如白血病一定也可引起这样的症状。所以说这类孩子，我建议还是到正规的血液病专科去就诊，然后通过一些检查，比如骨髓就是一个明确鉴别的方式。白血病骨髓的情况和噬血细胞综合征一定不一样，噬血细胞综合征有自己的特征，另外有一些生化指标的检查可以帮助我们进一步判断。
细胞因子是细胞活化后释放的一些小分子物质，可以使免疫继续活化，是一个非常重要的因素，所以说在不同的疾病谱中，它的细胞因子表达是不一样的。近年来很多学者发现，在噬血细胞综合征里面，白介素10和γ-干扰素是明显增高的。所以早期孩子发热时，我们没办法判断是感染还是噬血细胞综合征，或噬血细胞综合征已经缓解再次出现发热，可以借助细胞因子来判断。刚才提到了8条诊断标准，肯定要完善。刚才也提到了细胞因子、乳酸脱氢酶、转氨酶，很多噬血细胞综合征孩子也会出现这些症状。
另外有一些噬血细胞综合征孩子累及到多脏器，比如说肺脏、神经系统、肠道。累及不同脏器、出现不同症状时，我们会给孩子做一些抽血和影像学或脑脊液检测，判断各脏器功能有没有噬血细胞综合征累及。尤其是脑脊液检测，因为噬血细胞综合征有20-30%的孩子是累及到中枢的。那样的话，一定要通过孩子的临床表现包括脑脊液检测、头部核磁或CT这种影像学指标，综合判断这个孩子有没有中枢受累。