作者：石洁 中国中医科学院广安门医院

糖尿病（DM）是心血管粥样硬化疾病的主要危险因素之一。临床上，慢性冠脉疾病患者往往患有多年糖尿病史。对于有糖尿病基础的慢性冠脉疾病的患者，目前尚不清楚侵入性治疗能否让患者受益。

2019年AHA年会上，研究ISCHEMIA结果显示，与最佳药物治疗相比，在药物治疗基础上进行的侵入性治疗并不能使伴有中重度心肌缺血的慢性冠脉疾病（CCD）患者获益更多。一些大规模随机对照试验调查了补充脂肪酸对心血管终点的影响，发现可能有益于减少动脉粥样硬化性心血管事件的风险；然而，在这些试验中，研究者也发现，其可能会增加心房颤动风险，而且与补充的剂量有关。尽管已采用最佳口服药物治疗，患者可能也会出现急性失代偿期心衰，短期使用正性肌力药可改善患者的心功能及症状，但也可能会增加心肌耗氧量，加重心肌缺血，增加发生心律失常和死亡的概率。传统的正性肌力药物增强心肌收缩力，不显著增加心率，且对血管有一定的扩张作用，降低外周阻力，增加心输出量而心肌耗氧不显著增加。在最新的诊治指南中，提出了不常规推荐正性肌力药物，除非患者低灌注证据且标准治疗效果不佳，可考虑使用正性肌力药物，以改善外周灌注和维持终末器官功能

在近期Circulation发布了一篇对ISCHEMIA和ISCHEMIA CKD合并结果试验的亚组分析，全面评估了侵入性治疗，对于有糖尿病基础的CCD患者的全因死亡或心肌梗死事件的影响。该研究纳入了来自ISCHEMIA 研究研究共计5,900名患有中重度心肌缺血的参与者。患者平均年龄为64岁，其中24%为女性，平均肾小球滤过率为80 ml/min/1.73²。糖尿病患者平均糖化血红蛋白为7%，占总人数的43%， 30%的患者接受了胰岛素治疗。患者被随机分为侵入治疗组或者单纯药物治疗。侵入治疗组包括使用药物治疗，以及对适合患者使用冠脉造影再通治疗（包括冠脉介入或者冠脉搭桥）。其有25%接受了冠脉搭桥，75%接受了介入手术。主要结局指标为全因死亡和非致死性心梗的复合结局指标，平均随访时间为3.1年。在糖尿病人群中死亡或心梗事件生存率为54%。相比没有糖尿病的患者，患有糖尿病的病人无死亡或心梗事件生存率下降了12%。死亡或心梗发生率为19%，而在为12%，两组有显著的统计学差异。死亡或心梗的发生风险在不同的糖尿病患者中也有不同。其中得到胰岛素治疗的糖尿病患者的无死亡或心梗事件生存率的在所有人群中最低。研究还发现，不论是否有糖尿病基础的慢性冠脉疾病的患者，相比药物治疗，侵入性治疗没有显著差异。目前对糖尿病患者进行药物治疗仍然是糖尿病患者治疗的基石。常用降糖药分为口服降糖药和注射降糖药。口服降糖药主要包括：促胰岛素分泌剂（磺脲类和非磺脲类（格列奈类））、二甲双胍类、α-糖苷酶抑制剂类、噻唑烷二酮衍生物、DDP-4酶抑制剂。而注射降糖药主要是：胰岛素、GLP-1受体激动剂。其中促胰岛素分泌剂（磺脲类、非磺脲类），磺脲类第一代：甲苯磺丁；第二代格列吡嗪、格列齐特、格列本脲、格列喹酮；第三代格列美脲。降糖效果： 格列本脲>格列吡嗪>格列喹酮>格列齐特。非磺脲类主要包括瑞格列奈、那格列奈、瑞格列奈（诺和龙）用于餐后血糖的控制。二甲双胍类首选患者：儿童、超重和肥胖型2型糖尿病，降糖作用：促进外周组织摄取葡萄糖、抑制葡萄糖异生、降低肝糖原输出、延迟葡萄糖在肠道吸收；禁用：肾功能损害患者。α-糖苷酶抑制剂竞争性抑制麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻断1，4—糖苷键水解，延缓淀粉、蔗糖及麦芽糖在小肠分解为葡萄糖。代表药物伏格列波糖、阿卡波糖等。对小肠黏膜的α—葡萄苷酶（麦芽糖酶、异麦芽糖酶、苷糖酶）的抑制作用比阿卡波糖强，对来源于胰腺的α—淀粉酶的抑制作用弱。胰岛素增敏剂包括 罗格列酮、吡格列酮、二肽基肽酶-4。GLP-1受体激动剂能够增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖分泌、延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。