作者：焦红翠 北京市西城区广外医院

2型糖尿病发病率逐渐增加，易导致大血管和微血管并发症发生，其中：大血管并发症，心血管疾病临床常见如卒中、心肌梗死、外周动脉疾病等，微血管并发症包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变以及糖尿病神经病变。糖尿病患者的心血管疾病风险较非糖尿病人群高2-4倍3糖尿病患者合并慢性肾脏病发生风险较正常人群高2-3倍4。基于医疗水平德不断提高，糖尿病的管理也在发生变化，越来越多的新药不断涌现。
2022年ADA指南就有明确的指出，无论是否合并ASCVD/CKD仍推荐二甲双胍于强化生活方式干预为一线治疗。二甲双胍普通制剂存在的问题突释现象：由于二甲双胍易溶于水，口服后药物迅速溶出，使局部药物浓度超过饱和浓度，刺激胃肠道粘膜。腹泻，便泌，恶心等不良反应发生率高达20％－30％。在2018版二甲双胍临床应用共识中提到过，“相对于普通片剂而言，缓释片一天一次可能具有更好的胃肠道耐受性，可提高患者的用药依从性，回顾性研究显示，患者缓释片用药依从性显著提高，”
临床中，当患者HbA1c高于个体化目标1.5%时，需考虑起始联合治疗•因为大部分口服药的绝对疗效降幅极少超过1%。2020CDS指南指出：生活方式干预和二甲双胍治疗，若HbA1c≥7.0%血糖不达标，则考虑联合治疗，启动以二甲双胍为基础的二联治疗。2018WHO指南也曾明确指出：在二甲双胍的基础上联合磺脲类药物疗效优于DPP-4i和SGLT-2i类。在磺脲联合二甲降低糖化1%-2%DPP-4抑制剂联合二甲降低糖化0.4%-0.9%。
给患者合理的个体化治疗，即在合适的时间内选择合适的药物（或联合用药），以合适的剂量、灵活的方案调整和最低的价格，来实现最大的效益和最低的风险。血糖失衡可能会相互触发或协同放大病理级联反应，餐后高血糖、低血糖、血糖波动会激活相同的途径和机制，均对糖尿病及并发症的发展有直接影响； 在关注HbA1c 和空腹血糖达标的基础上，需同时做好餐后高血糖、血糖波动和TIR的管理，以及避免低血糖的发生，实现血糖全面管理。针对血糖波动较大的患者，在选择降糖药物时，应从降低餐后血糖、减少低血糖两个方面进行综合考虑：短效磺脲类促泌剂格列喹酮双相促泌、起效迅速，有助于控制餐后高血糖、平稳血糖波动；且具有低血糖风险较小、不易发生药物相互作用，以及潜在的肾脏获益等特点，有助血糖安全达标。无论治疗方案如何更迭，二甲双胍（缓释片）仍是各大指南推荐治疗首选。低血糖风险：格列喹酮小于其他SU肾脏安全：格列喹酮疗效等于利格列汀＞大于其他磺脲类药物大于DPP-4抑制剂等。格列喹酮药物相互作用少、胃肠道耐受性佳。同时在二甲和磺脲类药物基础上联用基础胰岛素降糖效果和安全性均优于预混胰岛素治疗组且可节省胰岛素用量，低血糖发生风险更低。