作者：李冬华 北京航天总医院

三叉神经痛在病因上通常可分为原发性和继发性两种。原发性三叉神经痛病因尚不明确。继发性又称症状性,是指由三又神经本身或邻近组织的病变而引起疼痛的发生,同时伴有神经系统体征,其病因多种多样,有血管性病变,肿瘤性病变、颅骨的畸形以及多发性硬化等。而原发性三叉神经痛在临床上更为常见,通常

所说的三叉神经痛即指原发性三叉神经痛。原发性三叉神经痛是一种临床上常见的、顽固的、异常痛苦的疼痛性疾病。有些患者反复发作数十年不得治愈。本病的主要特点是在三叉神经分布区内出现阵发性剧痛,患者往往难以忍受,严重影响生活和工作。本病诊断较容易,但治疗棘手,是多学科临床研究的热点问题之

-、有关解剖

头面部的疼痛传导通路由以下几个环节构成:①第一级神经元,位于半月神经节,周围突随三叉神经分支分布于头面部皮肤及眼-口-鼻腔黏膜,中枢突上传人脑桥的第二级神经元;②第二级神经元,位于三叉神经脊束核(司痛觉、温觉),经丘系交叉到对侧脑桥被盖腹侧,传人第三级神经元,形成三叉丘系;③第三级神经元,位于丘脑腹后内侧核,经内囊后肢沿丘脑中央辐射到达中央后回下部的感觉中枢。三叉神经自半月神经节发出,三大分支分别为眼神经、上颌神经和下颌神经眼神经是最小的一个分支,属于感觉神经。从半月神经节前上内侧分出,向前穿经海绵窦外侧壁,经眶上裂入眶,人眶前分为额神经、泪腺神经和鼻睫神经。眼神经还有与动眼神经、滑车神经和展神经等感觉纤维的交通支。额神经入眶后前行经上睑提肌和骨膜间分为眶上神经和滑车上神经。分布于额部、上眼睑头皮前部的皮肤,眶上神经纤维末梢可延伸至颅顶部。眼神经最内侧的分支是睫神经，出眶后发出睫长神经、滑车下神经,终支是筛前神经。睫长神经自鼻睫神经发出，从视神经的内、外侧人眼球,包含鼻孔开大肌的交感纤维、虹膜的感觉纤维。筛前神经穿过筛前孔到颅窝,分布于硬脑膜后穿板入鼻腔。

上颌神经由半月神经节前部经圆孔出颅,人翼腭窝,穿眶下裂入眶,终支为眶下神经。上颌神经在翼腭窝内发出数支神经分支,有腭神经、颧神经、眶下神经和牙槽神经后支。与颜面部疼痛相关的上颌神经分支有:①下脸支(分布于下脸的皮肤及黏膜):②鼻外支(分布于鼻外侧皮肤):③鼻内支(分布于前庭皮肤);④上唇支(分布于上唇及附近颊部皮肤和黏膜)。上颌神经最大的终支为眶下神经。

下颌神经后股主要是感觉神经纤维,包括属于感觉的舌神经、耳题神经和只含一小東运动纤维的下牙槽神经。舌神经走终支分布于舌黏膜深层,支配舌体的前2/3黏膜感觉。下行时与面神经的鼓索神经分支相交通。下牙槽神经为下颌神经后股最大的一支,在下颌骨的内侧面进人下颌骨管,向前分出分支到大牙,切牙、下磨牙和前磨牙。在出颏孔前分为两支:一支为颏神经出颏孔,另一支仍在下颌管中前行,称为切牙支,形成下牙丛和较小的下唇支,支配下唇部的感觉。颏神经末梢分布于下唇及相应的口角至中线的牙龈。耳题神经分出耳支和题支,分布于题区和头皮的外侧皮肤,走行中也发出小分支到下颌关节、外耳道、鼓膜、耳屏、耳郭上部和颞下颌关节、腮腺以及顶部的皮肤。此外还有分支支配汗腺分泌、小血管运动和腮腺分泌功能。

二、发病机制

原发性三叉神经痛病因尚不明确,关于其发病机制存在以下几种假说。1.血管压迫假说 三叉神经的中枢轴突受血管压迫,特别是神经根入脑桥处受压迫被推断为大多数三叉神经痛患者可能的病因。神经脱髓鞘可能改变了三叉神经的电活动。血管压迫合并神经脱髓鞘或神经损伤几乎见于所有需手术的患者。当血管(大多数是动脉,偶尔是静脉)由神经处分离或去除微血管压迫,患者的阵发性疼痛几乎立即消失。磁共振成像研究术前血管神经关系,显示需外科手术患者血管和三叉神经有接触的比例很高。同时研究显示无症状的对照组中有6%~32%的神经血管有接触。

2.结构损伤假说 结构损伤导致的病理过程涉及疼痛时的功能、生化、形态水平变化。研究神经痛涉及鞘磷脂和免疫细胞,其病理生理作用是直接通过神经信号起作用或通过炎症介质或生长因子间接起作用。但是,对于三叉神经痛来讲,其在神经元和非神经细胞的病理生理改变还未完全阐明。