作者：张雷北京市昌平区医院

（1）洋地黄类药物

1）药理作用： ①正性肌力作用：该作用主要机制为抑制心肌细胞膜Na＋-K＋ATP酶，进而提升细胞内Ca2＋浓度，增强心肌收缩力。②电生理作用：在治疗剂量下，洋地黄主要抑制心脏传导系统，尤以对房室交界区的抑制作用最为显著。而大剂量应用时，则可提高心房、交界区及心室的自律性，尤其在血钾浓度偏低时，更易诱发多种快速性心律失常。③迷走神经兴奋作用：洋地黄具有兴奋迷走神经系统的作用，有助于对抗心力衰竭时交感神经过度兴奋所带来的不利影响。

2）洋地黄制剂的选择：常用洋地黄药物包含地高辛及毛花苷C等。 ①地高辛：剂型为口服片剂，规格为0.25mg/片。药物口服后，经小肠吸收，2至3小时达吸收高峰，4至8小时发挥最大药效。其排泄途径主要为肾脏（85%）及肝胆系统（10%至15%），后者排至肠道。地高辛的半衰期为1.6天，此发现纠正了以往关于洋地黄制剂需应用负荷量方可达到有效浓度的错误观念。当前推荐采用维持量给药法，以避免负荷量用药，显著降低洋地黄中毒风险。本品适用于中度心力衰竭患者的维持治疗，剂量为每日1次，0.125mg。对于70岁以上或肾功能受损的患者，应酌情减少剂量。②毛花苷C：属静脉注射剂型，给药后10分钟即开始起效，1至2小时达药效高峰。用法为每次0.2至0.4mg稀释后静脉注射，24小时总量不超过0.8至1.2mg。本品适用于急性心力衰竭或慢性心衰急性加重期，尤其适合于心衰合并快速房颤的患者。

3）洋地黄适应证探讨：心力衰竭为其核心指征，尤其针对利尿剂、ACEI抑制剂及β-受体阻滞剂治疗后心衰症状仍持续存在的患者，可考虑联用地高辛。然而，心力衰竭病因的多样性导致洋地黄治疗效应存在显著差异。对于慢性充血性心力衰竭伴心腔扩大及舒张期容积显著增加者，洋地黄疗效较为显著；若此类患者并发房颤，则成为洋地黄应用的明确指征。相反，贫血性心脏病、甲状腺功能亢进所致的高排血量心衰，洋地黄治疗效果有限。肺源性心脏病引发的右心衰，因常伴低氧血症，洋地黄不仅疗效不佳且易引发中毒，故需谨慎使用。肥厚型心肌病以舒张功能障碍为主，增强心肌收缩性可能加剧血流动力学障碍，因此禁用洋地黄。

4）洋地黄中毒及其管理策略：①中毒诱因分析：洋地黄药物的安全阈值狭窄，其轻度中毒剂量约为有效治疗剂量的2倍，尤其在心肌缺血、缺氧状态下，中毒剂量进一步降低。低钾血症是洋地黄中毒的常见诱因；肾功能不全及药物间相互作用亦不可忽视；心血管常用药如维拉帕米、胺碘酮、奎尼丁等可降低地高辛肾清除率，提升中毒风险。②中毒临床表现：心律失常为洋地黄中毒的主要标志，尤以室性期前收缩多见，常呈二联律，非阵发性交界性心动过速、房性期前收缩、心房颤动及房室传导阻滞亦可见。快速房性心律失常伴传导阻滞具特征性。洋地黄可引起ST-T段改变，但非中毒确诊依据。地高辛应用中，胃肠道反应（恶心、呕吐）及中枢神经系统症状（视力模糊、黄视、倦怠）罕见，尤其非负荷量给药后。血药浓度监测辅助中毒诊断。③中毒处理措施：首要为停药。单发性室性期前收缩、一度房室传导阻滞等多在停药后自行缓解；快速性心律失常伴低钾血症者，应予静脉补钾；血钾正常者，可选用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，以免诱发心室颤动。传导阻滞及缓慢性心律失常患者，可予阿托品0.5～1.0mg皮下或静脉注射，通常无需临时起搏器置入。

（2）非洋地黄类增强心肌收缩力药物

1）磷酸二酯酶抑制剂：其作用机理在于抑制磷酸二酯酶活性，促使Ca2＋通道膜蛋白发生磷酸化，从而激活Ca2＋通道，增加Ca2＋内流，进而增强心肌收缩力。当前主要应用的药物为米力农，以0.375～0.75μg/（kg·min）的剂量通过静脉滴注维持。短期内应用该类药物对心衰症状的改善具有明确效果，然而，其死亡率相较于未使用者偏高。故而，此类药物的应用仅限于重症心衰患者，且在各项治疗措施已完善而症状仍未得到有效控制时的短期使用。

2）肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺作为去甲肾上腺素的前体，其药理作用依据剂量的差异而有所变化。小剂量范围[2～5μg/（kg·min）]主要展现为血管扩张效应，尤以肾小动脉为著，同时增强心肌收缩力，而对心率的加速作用不显著，这些特性对于心衰治疗具有积极意义。相反，大剂量应用[5～10μg/（kg·min）]则可诱发不利于心衰管理的负面效应。多巴酚丁胺，作为多巴胺的衍生物，主要通过兴奋β1-受体来增强心肌收缩力，其血管扩张作用相较多巴胺较弱，且引起心率增快的反应亦较小。初始给药剂量与多巴胺相当。此两种药物均适宜短期静脉给药，尤其在慢性心衰急性加重期，有助于患者度过危险期。

5. 血管扩张剂：当前心力衰竭治疗中应用的两种血管扩张药物为硝酸异山梨酯与肼屈嗪。

（1）硝酸异山梨酯：研究揭示硝酸盐能有效抑制心肌与血管的异常增生，进而优化心室重构流程及缓解心力衰竭的临床表现。针对充分治疗后症状依旧存续的患者，硝酸异山梨酯的应用显示出积极效果。然而，硝酸盐的长期连续使用易于诱发耐药性，其间歇给药策略被证实为预防耐药性的最优途径。值得注意的是，硝酸盐治疗期间常伴随头痛及低血压等副作用，因此，血压监测在用药过程中显得尤为重要。

（2）肼屈嗪：作为一种有效降低后负荷的药剂，肼屈嗪与硝酸异山梨酯联用可强化其静脉扩张效能。除却对血管的直接效应，肼屈嗪作为还原剂能够缓解硝酸硝酸盐的耐药性。然而，针对心力衰竭的独立治疗，肼屈嗪的应用数据尚显匮乏。在未采用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的患者群体中，应避免肼屈嗪与硝酸异山梨酯的联合应用；同样，在可耐受ACEI的患者中，亦不应以肼屈嗪替代ACEI。针对症状较重且无法耐受ACEI的患者，可考虑将硝酸异山梨酯与肼屈嗪联合使用，特别是在低血压与肾功能不全的情形下，尽管此方面的临床研究仍属空白。

6. 心衰患者应避免的药物停用已知对心脏功能具有负面影响或与已证实有效药物产生不良交互作用的药物，可显著改善心衰患者状况。

（1）钙通道阻滞剂：尽管钙通道阻滞剂作为末梢血管扩张剂存在，其对心衰症状的改善作用缺失，且无法提升运动耐量。相反，短期乃至长期应用此类药物，将对心血管系统引发显著不良反应，诸如血压急剧下降、心衰恶化及肺水肿等。据此，钙通道阻滞剂不宜用于心衰患者心绞痛的治疗。针对心房纤颤与低血压，仅氨氯地平在晚期患者中可安全使用，此观点已获得充分证据支撑。