“及早”至关重要

  一大早，位于北京市东南二环边上的中国医学科学院肿瘤医院人声鼎沸。

  走进门诊楼左拐，等待内镜检查的人们排起了长队。他们会依次走进内镜科诊室，接受一段短则10分钟、长则1小时的检查，然后等待一个或悲或喜的答案：是否罹患消化道癌症。

  我国有着全世界最大的消化道癌症患病人群。中国科学院院士、国家癌症中心主任、中国医学科学院肿瘤医院院长赫捷的最新研究结果显示：根据国家癌症中心从全国遴选的487个高质量癌症监测点、覆盖3.8亿人口的上报统计数据，2016年我国癌症新发病例总数为406.4万例，其中结直肠癌、胃癌、食管癌分别以40.8万例、39.7万例、25.3万例，位居发病例数排名第二、第三、第六位；同年，我国癌症总死亡人数为241.4万人，其中胃癌28.9万人、结直肠癌19.6万人、食管癌19.4万人，分列第三、第四、第五位。

  对于眼前的一切，中国医学科学院肿瘤医院内镜科主任王贵齐习以为常。及早为这些等待的人做出准确诊断，进行规范治疗，是他最重要的工作内容。对他来说，“及早”至关重要。

  “以胃癌为例，90%的早期胃癌是可以治愈的。但如果是晚期发现，5年生存率不足30%。”王贵齐坦言。2018年中国抗癌协会临床肿瘤协作中心的统计数据显示，胃癌在我国的患病率和死亡率均是世界平均水平的两倍多，其主要原因是：相较国外，我国胃癌的早诊率较低。食管癌也是类似情况。由于就诊病例90%以上是中晚期，临床治疗效果差，我国的食管癌5年生存率仅为20%左右，与发达国家相比存在一定差距。

发展中的问题

  作为揪出消化道癌症的一线“武器”，消化内镜经过了一个多世纪的发展。我国从上世纪50年代起开展消化内镜诊疗技术，经历了从无到有、从简单到复杂、从诊断到治疗的过程：从传统的胃镜、肠镜、十二指肠镜等，逐步扩展到小肠镜、胶囊内镜、超声内镜、放大内镜、电子染色内镜等新型的内镜技术；从单纯的内镜下检查扩展到内镜下治疗；从简单的内镜下治疗扩展到早期胃肠道肿瘤的内镜下治疗等复杂的内镜治疗技术。

  设备和诊疗技术升级的同时，我国消化内镜诊疗开展的数量逐年增加。特别是近10年来，随着“早诊早治”理念的不断深入，消化内镜诊疗呈现井喷式发展，目前诊疗例数已位居世界首位。

  数据显示，2012年，我国共有6128家医疗机构开展消化内镜诊疗，全年开展消化内镜诊疗2877万例。

  “现在，全国全年胃镜诊疗量至少是2500万例，肠镜超过700万例，消化内镜总诊疗量约有3200万例。”王贵齐表示，随着全国医疗机构的内镜中心如雨后春笋般建立，服务覆盖范围扩大，让高危人群尽快、定期接受早期筛查，“硬件”已经越来越不成为主要问题。“接下来需要重点加强内涵建设，提高能力和技术水平。我们要在最大程度上做到早诊不漏诊、规范治疗，不在技术上留遗憾。”

别因“内功稀松”拖后腿

  拿着办公桌上厚厚一沓胃镜检查报告单，王贵齐讲述起这个专业领域水平的参差不齐。到中国医科院肿瘤医院求诊的患者来自全国各地，绝大多数人已辗转多家医院。“看到患者之前的内镜检查报告，很容易发现问题。”王贵齐举例，有的黏膜都没洗干净，导致一些微小、隐匿的早期病变难以发现；有的没能照出重点部位，一些关键性的凸出、褶皱一掠而过；有的截取的图像背景和代表性差，无法为临床医生提供充分的诊治依据；有的语言描述不规范，诊断模棱两可……这些都给疾病的诊断和后续治疗带来障碍，甚至直接影响治疗的远期效果。

  一篇发表在2020年12月《同济大学学报（医学版）》上、来自同济大学附属同济医院消化内科的综述指出，尽管我国胃镜的诊治已基本普及，但诊疗质量不容乐观。我国早期胃癌的检出率低于20%，远远低于日本（70%）和韩国（50%），其他消化道早癌的检出率也较低。此外，由于我国地区差异大、经济发展不平衡，内镜技术发展也存在着明显的不均衡现象，东部沿海地区明显领先于西部地区，三级医院明显领先于基层医院。该综述分析，造成上述差距的原因主要是我国消化内镜医师的培训更多以“师徒”带教的模式进行，没有统一的评估体系，配套制度不健全，更没有建立严格的准入制度。同时，各家内镜中心的质量控制水平差异较大，尚未建起健全、有绝对约束力的消化内镜质控体系和评价机制，消化内镜诊疗技术的临床管理尚显不足。

  据悉，美国从1999年即开始对消化内镜质量控制进行相关研究，并逐步建立了完善的消化内镜医师培训和消化内镜质量控制体系。与此同时，发达国家纷纷建立了消化内镜质控与培训体系，基本达到了消化内镜培训同质化。如英国成立专门的消化内镜培训和资质认证机构，覆盖了英国国家医疗服务体系内的所有消化内镜从业人员。日本从研修医开始，需要长达10余年的正规培训才可以参加消化内镜医师的考试。

  好消息是，近几年，我国对消化内镜的质量控制越来越重视，相关质控和培训规范、政策、机构、方案正在不断推出。

  “希望每一个内镜医生都能踏踏实实、日复一日、年复一年地把这些看似枯燥实则重要的检查做好。”说这话时，王贵齐坐在科里的医生办公区，背后是一张足以覆盖半个书柜的《上消化道内镜检查规范操作流程图》。

短评

  练内功 正当时

  近年来，随着内科化疗、靶向和免疫治疗的药物矩阵不断壮大，外科技术日益精准，放疗技术长足发展，恶性肿瘤的治疗效果实现了巨大提升。但与此同时，如果细分到具体癌种，这种提升却差异巨大，很多领域距离“慢性病化”仍有很长的路要走。

  消化道癌就是其中之一。其中，晚期胃癌的生存时间在过去20年里延长有限；食管癌5年生存率刚过30%；即使在取得巨大进步的胃间质瘤领域，医生们也尚未具备全盘控制战局的信心。此时，提升早筛早诊率，防患于未然，是患者几乎唯一可选择的捷径。

  保障这条捷径的平坦、通畅，医务工作者责无旁贷。特别在消化道癌领域，其筛查的灵敏度、特异性，很大程度上取决于医生的技术水平、职业经验、判断能力。筛查质量的提升，还需要医疗管理的支持和鼓励、制度的考核和规范、政策的完善和保障等协同发力。

  患者性命相托，必当全力以赴。这不仅是医务工作者、医疗卫生机构、卫生健康管理部门的承诺和使命，更应成为目标责任、行动指南，促使其在接下来的日子里各担其责、扎实推进、奋力实现。练内功，正当时。

来源：健康报