作者：欧小虹 北京市海淀医院

高血压、糖尿病等人群的血脂该如何管理。首先要遵循在ASCVD发病危险评估基础上，结合伴随疾病特点开展血脂个性化管理。
一、糖尿病
糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常。调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危险。应根据心血管疾病危险程度确定LDL-C目标水平。40岁及以上糖尿病患者血清LDL-C水平应控制在 2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下，保持 HDL-C 目标值在 1.0 mmol/L（40 mg/dl）以上。糖尿病患者血脂异常的处理原则按照 ASCVD 危险评估流程图（图 1）进行危险分层干预管理。根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高 TG 伴或不伴低 HDL-C 者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用；
二、高血压
高血压合并血脂异常者，调脂治疗应根据不同危险程度确定调脂目标值。调脂治疗能够使多数高血压患者获得很好的效益，特别是在减少冠心病事件方面可能更为突出。因此，高血压指南建议，中等危险的高血压患者均应启动他汀研究结果提示，对于中等危险者，他汀类治疗显著降低总体人群的心血管事件；对于收缩压＞143.5mmHg的亚组人群，他汀与降压药联合应用，使心血管危险下降更为显著；
三、代谢综合征
代谢综合征是一组以肥胖、高血糖（糖调节受损或糖尿病）、高血压以及血脂异常[高TG血症和低HDL-C血症]集结发病的临床征候群，特点是机体代谢上相互关联的危险因素在同一个体的组合。这些因素直接促进ASCVD的发生，也增加2型糖尿病的发病危险。有证据表明代谢综合征患者是发生心血管疾病的高危人群。与非代谢综合征人群相比，其罹患心血管病和2型糖尿病的危险均显著增加。目前，国际上有关代谢综合征组分中的高血糖、高血压及血脂异常的判断切点已基本达成共识。但是，作为代谢综合征的核心指标—肥胖，尤其是中心型肥胖的诊断标准各不相同。基于我国人群的研究证据所制定的代谢综合征诊断标准为具备以下3项或更多项：（1）中心型肥胖和腹型肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cm；（2）高血糖：空腹血糖≥6.10mmol/L（110mg/dl）或糖负荷后2 h血糖≥7.80mmol/L（140mg/dl）及已确诊为糖尿病并治疗者；（3）高血压：血压≥130/85mmHg及已确诊为高血压并治疗者；（4）空腹TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）；（5）空腹HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）。代谢综合征的主要防治目标是预防ASCVD以及2型糖尿病，对已有ASCVD者要预防心血管事件再发。积极持久的生活方式干预是达到治疗目标的重要措施。原则上应先启动生活方式治疗，如果不能达到目标，则应针对各个组份采取相应药物治疗。代谢综合征血脂代谢紊乱方面的治疗目标是LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl）、TG＜1.7mmol/L（150mg/ dl）、HDL-C≥1.0mmol/L（40mg/dl）；
四、慢性肾脏疾病（CKD）
CKD 常伴随血脂代谢异常并促进ASCVD的发生。尚无临床研究对CKD患者LDL-C治疗目标进行探索。在可耐受的前提下，推荐CKD患者应接受他汀类治疗。治疗目标：轻、中度CKD者LDL-C＜2.6mmol/L，非-HDL-C＜3.4mmol/L；重度CKD、CKD合并高血压或糖尿病者LDL-C＜1.8 mmol/L，非-HDL-C＜2.6mmol/L。推荐中等强度他汀类治疗，必要时联合胆固醇吸收抑制剂。终末期肾病和血透患者，需仔细评估降胆固醇治疗的风险和获益，建议药物选择和LDL-C目标个体化。CKD 患者是他汀类引起肌病的高危人群，尤其是在肾功能进行性减退或肾小球滤过率（GFR）＜30 ml/（min·1.732）时，并且发病风险与他汀剂量密切相关，故应避免大剂量应用。中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时，推荐联合应用依折麦布。贝特类可升高肌酐水平，中重度CKD患者与他汀联用时，可能增加肌病风险；
五、家族性高胆固醇血症（FH）
FH 属常染色体显性遗传性胆固醇代谢障碍，发生机制主要系LDL受体的功能性遗传突变，少数是由于Apo B或PCSK9的功能突变产生，新近发现LDL受体调整蛋白基因突变也是其发生的原因之一。其突出的临床特征是血清LDL-C水平明显升高和早发冠心病（心肌梗死或心绞痛）。根据显性遗传特点，FH的临床表型分为纯合子型（HoFH）和杂合子型（HeFH），按胆固醇水平甄别，HeFH的血清 TC水平常>8.5mmol/L（328mg/dl），而HoFH的血清TC水平常＞13.5mmol/L（521mg/dl）。如果未经治疗，HeFH 患者常常在年过40岁（男）或50岁（女）罹患心血管疾病，而HoFH则多于幼童时期就发生严重心血管疾病，其青年时期心血管疾病死亡率较非FH患者增高100倍以上。FH治疗的最终目的是降低ASCVD危险，减少致死性和致残性心血管疾病发生。治疗要点首先是所有FH患者包括HoFH和HeFH患者均须采取全面的治疗性生活方式改变：饮食（减少脂肪和胆固醇摄入，全面均衡膳食）、运动和行为习惯（戒烟，减轻体重）。同时强调防治其他危险因素，如高血压和糖尿病。其次，FH患者从青少年起即应开始长期坚持他汀类治疗，可显著降低ASCVD危险。调脂治疗的目标水平与心血管疾病高危者相同。LDL受体低下的患者接受他汀类治疗后LDL-C降低25%，而无LDL受体的患者仅降低15%。事实上，FH患者常需要两种或更多种调脂药物的联合治疗。心血管疾病极高危患者，经联合调脂药物治疗，胆固醇水平仍未达到目标水平，尤其是疾病处于进展中的患者，可考虑接受脂蛋白血浆置换作为辅助治疗；
六、卒中
对于非心原性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀类药物长期治疗，以减少卒中和心血管事件危险（I 类推荐，A 级证据 ）。若患者基线LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dl），他汀类药物治疗效果证据明确；而基线LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl）时，目前尚缺乏临床证据。颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐目标值为LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）（Ⅰ类推荐，B 级证据 ）。长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心原性缺血性卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用他汀类药物；
七、高龄老年人
≥80 岁高龄老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物，要注意药物间的相互作用和不良反应；高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退，调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整调脂药物剂量并严密监测肝肾功能和肌酸激酶。因尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目标的随机对照研究，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不做特别推荐。现有研究表明，高龄老年高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益。

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