作者：李守然 门头沟区中医医院

便秘是由多种病因引起的临床常见病症，此症恒三五日、六七日难得大便一次。有大便干者，便干结难下，甚则非以手导之不能出者，亦有大便不甚干结，虽有便意而难以排下。便秘患者往往虚坐努责，不通益甚。中医治疗便秘方剂颇多，但大多以大黄、芒硝等攻下之品居多，此类方剂治标不治本，只可应急用之，久服则无效。《新医药学杂志》1978年第4期刊登了北京医院魏龙骧先生医话四则，其中《白术通便秘》一文，介绍了重用生白术治疗便秘的经验，为便秘的治疗提供了新的方法。

便秘一病首在脾胃，脾胃气机升降有序，则便秘自通，而治脾胃之药，当首推白术。

最早运用白术通便的医家当属张仲景，如《伤寒沦》第174条云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”，且白术用量为四两，为《伤寒论》含有白术的十首方剂中最大用量，这充分体现了白术具有通便作用。但在《伤寒论》中并未提及所用白术为何种炮制方法。

常用白术分为焦白术、炒白术、生白术三种。其中焦白术健脾燥湿消食滞，善治脾虚而兼食积；炒白术健脾补气燥湿，无滋养脾阴作用，善治脾虚中气不足；生白术健脾运脾而滋脾阴，善治脾虚脾阴不足。这一观点与现代医家多有不同，现代医家大多认为生白术味苦性甘温，功效偏于燥湿利水。事实是否如此呢? 《本草求真》称白术：“既能燥湿实脾，复能缓脾生津。且性最温，服之能以健脾消谷，为脾脏补气第一药也。”《医学启源》载白术：“除湿益燥，和中益气”，“和胃、生津液”。陈修园的《神农本草经续》谓：“白术之功在燥，而其所以妙处在于多脂。”《本草正义》记载其“能振动脾阳，而又疏通经络，然又最富脂膏，虽苦温能燥，而亦滋津液，且以气胜者流行迅利，本能致津液通气也”。《本草崇原》亦谓：“白术气味甘温，质多脂液，乃调和脾土之药也⋯⋯ 白术作煎饵，则燥而能润，温而能和，此先圣教人之苦心，学者所当体会也。”《本草通玄》则云：“补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气若升，而精微上逢；浊气苦降，而糟粕下输。”《本经逢原》亦认为“白术甘温味厚，阳中之阴，可升可降，人脾、胃二经⋯ ⋯补脾胃药以之为君，脾土旺则清气升而精微上，浊气降而糟粕输”。以上历代医家的观点恰恰佐证了生白术具有滋养脾阴这一观点。比较之下不难发现，生白术健脾益气、升清降浊、滋生津液，故不通便而便自通。针对便秘一病，选用生白术实为不二佳品。

因此在治疗顽固性便秘患者时可遵循魏龙骧老先生的经验，在组方时大剂量使用生白术，初诊患者即可用至40-60g，适当配以枳壳、枳实、厚朴花等理气之品，并佐以升麻2-3g以升提脾气，升清降浊。若大便长期干结难下，可加生地20-30g、玄参15g-30g以润下。若大便不甚干结，甚至稀软难下者，可加干姜、肉桂、炮附子等以温化脾寒。

试用病例：
付某，男，56岁，因患大面积脑梗塞导致右侧肢体偏瘫，长期卧床，于我院住院治疗。该患者时有头晕，肢体麻木，饮食睡眠正常，小便通畅，大便干结，每日服用麻仁润肠丸，大便仍难以排下，需每隔4-5天使用开塞露2支方可排便。舌质暗苔白厚润，脉沉弦。

初诊时考虑患者久病长期卧床，且脉象偏沉，诊为肝肾不足，予济川煎加减，处方如下：

当归15g 牛膝10g 肉苁蓉20g 升麻3g
枳壳10g 何首乌15g 火麻仁10g 陈皮10g
半夏10g 生白术10g 天麻15g 生大黄6g（后下）
水煎服，一日一剂。

服药6剂后，便秘症状无明显改善，仍需使用开塞露，舌脉亦无明显改变，予改方如下：

生白术45g 枳实10g 厚朴10g 生地20g
玄参15g 升麻3g 天麻15g 清半夏10g
水煎服，一日一剂。

服药第3天清晨，未用开塞露排下大便。后坚持服用此方加减，住院期间未再便秘。

体会：
运用白术通便，一要生用，二要重用，三要辨证而用，尤其适用于脾气虚弱、阴虚肠燥患者。