作者：邱祖云 北京积水潭医院

  类风湿性关节炎属于中医的“痹证”范畴，中 医对其病因病机认识较早。早在《黄帝内经》中的 《素问 · 痹论篇》就有：“风寒湿三气杂至，合而为 痹。”《中藏经 ·论痹篇》也有：“痹者，风寒湿之气 中于人脏腑之为也”的论述。由此可见最初中医认 为痹症的病因在于风寒湿三邪作用于人体而为病。 而《华氏中藏经》也论述道：“五脏六腑，感于邪气， 乱于真气，闭而不仁，故曰痹也。”外邪侵袭、内脏亏 虚，使患者经脉血闭阻不通，也出现痹证。《儒 门事亲》曾有“痹病以湿热为源，风寒为兼”相关论述。除了外邪和内因之外，痹病的病因病机还有其 他的原因，如《医林改错》就认为“痹症有瘀血”，《丹 溪心法》提出“风湿与痰饮流注经络而痛”。《类症 治裁 ·痹症论治》也曾论述：“痹久必有痰湿败血瘀 滞经络。”由此，中医开始认识到痹证不仅是由外因 和内因导致，痹病病程绵长，难以治愈，和痰瘀互结 也有很大关系。由此可见，虚、寒、湿、热、瘀为痹症 病因病机之最关键，虚实夹杂，迁延难愈。

患者鲁某，女，72 岁。因“双手指关节疼痛 2 年，再发加重 1 周”前来就诊。现病史：患者自诉 近 2 年来出现双手指关节疼痛，活动时常感屈伸不 利，晨起时为甚，偶感麻木，后逐渐出现手指关节肿 胀变形，前往当地医院就诊，诊断“类风湿性关节 炎”，经治疗病情较前缓解，1 周前受凉后出现肿痛 加重，双手指关节明显红肿，遂来我院门诊就诊。大 小便正常，饮食欠佳，睡眠一般。查体：神清，双手指 肤温稍高，双手食指、中指掌指关节、指间关节增粗 伴局部明显压痛，活动受限，屈伸不利，活动痛，脉沉 细，舌暗，苔白腻。实验室检查： 类风湿因子阳性。

临床辨证认为，该患者辨病西医诊断：类风湿 性关节炎，中医诊断：痹证，证型：肝肾亏虚，寒湿 痹阻证，治法：补益肝肾，祛风除湿，通经止痛，给 予舒筋通痹自拟方治疗，具体用药：独活 15 g，熟地 10 g，秦艽 10 g，牛膝 10 g，桂枝 10 g，淫羊藿 10 g， 威灵仙 10 g，骨碎补 10 g，狗脊 10 g，伸筋草 10 g，细 辛 6 g，杜仲 10 g，防风 10 g，甘草 6 g。14 d 为一疗程，再来复诊。服药 1 个疗程后来我院门诊复诊，患者 自诉疼痛较前明显缓解，活动较前改善，晨起时僵 硬感有所减轻，治疗有效，方剂不做调整，后患者坚持服用 2 个疗程后，症状基本消失。嘱定期复查， 不适随诊。随访 1 年病情未反复。

RA 常常反复发作，是一种以关节和关节周围组织非化脓性炎症为主的慢性全身性自身免疫病。 临床上目前没有特效的根治方法，中医辨证施治是  本病较为理想的治疗方法。在临床上，可给予舒筋通痹自拟经验方治疗 RA，能显著减轻患者临床症 状，调节其免疫功能，提高生活质量。纵观全方，以 独活寄生汤化裁，血瘀者佐以桃仁、红花等予以祛瘀止痛，风寒湿邪痹阻者予以防风、细辛祛风除湿， 温经通络，辨证施治，见证拟方。方中仍以独活为  君药，并以防风、细辛祛风化湿、散寒止痛；秦艽祛  寒化湿，肉桂通络止痛、入骨搜风为臣药；杜仲、骨  碎补、川牛膝、淫羊藿、威灵仙、狗脊、伸筋草强壮筋 骨、补益肝肾，桃仁、红花活血祛瘀共为佐药；甘草  调和诸药为使药。众多学者研究总结独活寄生汤  治疗 RA 的作用机制主要为以下四点：①抗炎镇痛； ②免疫调节机制 ；③抑制 RA 滑膜炎；④骨保  护机制 。范莉等 [15] 研究发现独活提取物有明显  的抗炎作用，可显著改善大鼠的足肿胀。巨鲜婷研究发现桑寄生有明显的镇痛、抗炎作用，效果与  阿司匹林相近。在动物实验中吴广文等 [17] 发现，独  活寄生汤可通过调控 miR- 146a/- 155-NF- κB/p38  MAPK 信号通路，抑制关节炎症反应。临床上，张勇 等运用独活寄生汤治疗肝肾亏虚型类风湿关节  炎的临床效果观察，发现使用独活寄生汤辅治肝肾  亏虚型RA 患者临床效果显著，有利于促进患者康  复。边志强运用桂枝芍药知母汤合独活寄生汤  治疗类风湿关节炎发现，患者疼痛、肢体肿胀、晨间  关节僵硬等情况均有改善。闫俊等临床上运用  活血通痹膏外用联合 TDP 治疗仪治疗 RA 痰瘀痹  阻型，可改善患者临床症状，缓解患者关节肿胀、压  痛，提高患者生活质量。查阅文献，以及结合临床  上的用药经验，笔者认为中医药治疗类风湿性关节炎效果明显，值得推广。