作者：夏雪培 北京市海淀医院

糖尿病足患者常合并严重的全身动脉硬化，研究表明约 1/2 糖尿病足患者患有高血压、肾脏疾病，1/4 ～ 1/3合并心脑血管和下肢血管病变，这也是造成糖尿病足高致死率的原因。指南中提出糖尿病足的防治目标：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者死亡率；预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的下肢 肢体功能状态。在临床中，强调预防为主，专业化诊治，同时需要内分泌科、血管外科、心内科、感 染科、营养科等多学科协作的综合治疗，才能够最大限度地促进糖尿病足的分级管理，降低截肢率和死亡率，提高糖尿病足患者治愈率和生活质量。因此指南强调了糖尿病足的规范化防治策略：一级预防——防止或延缓神经病变、周围血管病变的发生；二级预防——缓解症状，延缓神经病变、周围血管病变的进展；三级预防——血运重建，溃疡综合治疗，降低截肢和心血管事件发生。
1、糖尿病足的内科治疗：糖尿病足患者年龄大、合并症多，良好的代谢管理是糖尿病足的管理基础，包括降糖、降压、调脂、抗凝、抗血小板、扩血管药物等基础的药物治疗，同时强调个体化的血糖、血压、血脂及白蛋白的控制目标。对于足部皮肤完整的缺血型或神经-缺血型患者，运动锻炼能改善间歇性跛行患者的步行距离及行走时间，改善运动功能，且不增加不良事件的发生，是一种安全有效的治疗方式。指南强调，缺血和周围血管病变是糖尿病足的重要病理基础，因而恢复下肢血供是治疗糖尿病足的重要措施。糖尿病足的药物治疗包括扩张血管药物治疗、抗血小板药物治疗和抗凝血药物。目前临床所用的血管扩张药包括脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、丁咯地尔和己酮可可碱等，这些药物可以降低血液黏稠度，改变高凝状态。在糖尿病足溃疡患者中，溃疡愈合后应用阿司匹林患者的心血管事件发生率明显降低；与阿司匹林相比，氯吡格雷联合阿司匹林的抗血小板治疗能显著降低其全因死亡率和心血管事件发生，但严重出血的风险轻度增加。因此，目前推荐氯吡格雷为对阿司匹林不耐受或对阿司匹林过敏的患者的另一种治疗选择。目前没有明确的证据支持在糖尿病足前期的间歇性跛行阶段应用抗凝血治疗，不过有研究证实，在外周动脉疾病的患者中使用新型口服抗凝药物利伐沙班可以有效减少肢体缺血事件的发生。上述药物治疗方法仅仅延缓轻至中度的下肢动脉缺血性病变的发展，是糖尿病足治疗的基础，但对于严重下肢缺血患者多数并不能达到改善症状、保肢的目的。因此，对于缺血严重而内科常规治疗无效者，必须通过血管重建手术来治疗。
2、血管重建手术治疗：对于缺血严重，手术血流重建则是必要的措施，成功的血管重建手术可以促进溃疡愈合，降低截肢风险，提高长期生存率。主要包括下肢动脉腔内介入治疗、下肢动脉旁路移植和血管新生疗法。下肢动脉腔内介入治疗适应证：Rutherford 分级 3 级以上，Fontaine 分期Ⅱb以上。主要方法包括经皮穿刺动脉内成形（主要指普通/药物涂层球囊扩张术）和在球囊扩张的基础上支架成形术或直接的动脉腔内支架成形术以及目前常用的各种减容手术。作为一种微创手段，介入治疗可以作为首选，尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉旁路手术时。动脉旁路移植的适应证：下肢远端有比较好的动脉流出道；患者体质较好，能够耐受手术。常用方法有膝上旁路和膝下旁路等，具体手术方式根据术者经验及患者血管条件而定。糖尿病 LEAD 好发于膝以下动脉，大多数患者均存在中远端细小血管狭窄或闭塞，尽管动 脉病变腔内治疗技术进展迅速，腔内治疗器材不断完善，仍有部分患者不适用或疗效不满意。血管新生疗法，即干细胞移植，成为“无选择患者”的最后一线希望，多项研究表明干细胞移植治疗能促进侧支血管增生，增加踝肱指数、经皮氧分压、皮肤温度及跛行距离，减轻患者静息痛及肢体冷感，并最终降低截肢率。不同来源干细胞治疗下肢血管病变均安全有效，且疗效相当。无论哪种治疗方式，都要重视患者围术期的综合管理。
3、糖尿病足创面处理：促进创面愈合的前提条件就是在创面处理的同时，积极进行全身情况的治疗，包括控制血糖、抗感染、代谢调节、下肢血运重建、 营养支持（包括纠正贫血、低蛋白血症）等。感染是导致糖尿病足患者足部坏疽、病情恶化的最重要原因之一，且其临床表现不典型，且仅有 50% 患者有临床表现，患者可出现发热、畏寒、寒战等典型的全身炎症表现，足部皮肤红肿热痛、创面出现脓性分泌物等感染的症状和体征。有效抗感染是阻止病情发展的关键措施，治疗前期首选广谱抗生素，明确病原体后，应根据药敏结果，调整抗菌药物。
糖尿病足的非手术治疗主要包括姑息性清创、创面换药、创面用药、辅料选择、伤口负压引流技术、生物治疗、减压支具治疗和物理治疗。临床上，应根据患者全身情况和局部创面不同阶段选择相应 的治疗方法，促进创面愈合。
经过基础治疗，在患者全身和局部循环和微循环 得到改善，感染炎症得到控制，心肺肾功能基本稳定的情况下，可以进行创面的手术治疗。应根据创面情况、患者全身状况，适时进行清创术或植皮术等手术治疗，可有效去除坏死组织，尽早封闭创面，显著缩短疗程，避免因长期换药导致下肢失用性肌萎缩、骨质疏松、深静脉血栓及心肺功能下降等并发症。创面清创手术的适应证：①已发生明确的足趾、足掌、肢体坏疽创面；②坏死性筋膜炎急性炎症期的创面；③形成足底筋膜、肌膜间隙脓肿的创面；④形成感染性窦道的创面；⑤肌腱、骨骼等深部组织外露失活，换药难以去除的创面；⑥残存大量坏死组织的创面；⑦创面基底肉芽组织增生，无深部组织外露，达到植皮条件而通过换药１个月内难以愈合的创面。
糖尿病足治疗应尽可能优先选择简单、继发损伤小的手术方案，争取以简单方法解决复杂问题。指南介绍了常用的手术方法：止血带、清创术、缝合术、 植皮术、皮瓣移植术、截肢 / 趾术。截肢是糖尿病足严重的并发症，全球平均每 30s 就有超过 2500 例糖 尿病足患者截肢。DF 患者合并严重坏疽、感染和组织破坏时，截肢是治疗的终末手段，也是导致 DF 患者致残和生活质量降低的重要原因。糖尿病病程、DFU 病史、血糖水平、血运重建病史、Wagner 分级、LEAD、白细胞是截肢的危险因素。指南中给出截肢适应证：对坏死肢体感染危及生命、血供无法重建、创面难以愈合、因疼痛难以忍受、患者家庭经济状况难以坚持长期非手术治疗而强烈要求者，可进行截肢治疗。建议可根据患者全身状况、局部供血和损伤情况决定截肢平面，争取达到残端一期愈合的情况下尽可能保留患肢功能。对于截肢屏幕的选择，目前临床上使用比较广泛的是采用经皮氧分压测定（也可同时结合血管影像学检查），组织的经皮氧分压＜ 20mmHg 时，预示着截肢残端无法愈合；经皮氧分压＞ 40mmHg 时，预示着截肢残 端愈合风险显著降低；介于二者之间有愈合的可能，有必要补充改善动脉灌注的治疗方法。约 85% 的糖 尿病足患者可通过综合预防而避免截肢，因此，对高危患者进行干预强化管理具有重要意义。
4、糖尿病足的中医治疗：糖尿病足的局部处理要根据糖尿病足坏疽的病理类型不同而选择不同的清创时机和方法。湿性坏疽：主要见于糖尿病足坏疽（肌腱变性坏死症-筋疽），原则上局部清创宜早不宜迟。干性坏疽：主要见于糖尿病足血管闭塞缺血类型，原则上局部清创宜迟不宜早。蚕食清创法：糖尿病足坏疽创面坏腐未净，糖尿病足感染基本控制、病情相对稳定、坏疽较为局限的情况下，采取“蚕 食”的方法，逐步清除坏死组织。中药外敷：在常规基础治疗及清创后，使用中药外敷，改善糖尿病足溃疡面积、肿胀、麻木疼痛、皮肤颜色等症状。但由于中医药治疗糖尿病足缺乏大样本、多中心、设计严谨的临床研究，为临床医师提供循证证据较弱。