作者：张雷 北京市昌平区医院

急性呼吸衰竭（ARF）是一种严重的临床综合征，其原因是呼吸中枢和/或呼吸系统的原发或继发变化，最终导致通气和/或换气功能紊乱，导致呼吸系统O2和CO2功能不能满足身体的新陈代谢需求，从而导致O2和CO2潴留。
一、起因
小儿急性呼吸衰竭是由呼吸道梗阻、肺实质疾病和呼吸泵异常所致。新生儿呼吸窘迫综合征、上呼吸道梗阻、颅内出血及感染是最常见的原因。2岁以下儿童主要由支气管肺炎、上呼吸道阻塞、异物吸入及脑炎等原因所致。而2岁以上的儿童，其发病原因主要有支气管肺炎、哮喘持续状态、多发性神经根炎、脑炎等。
二、发病机理
呼吸衰竭分为两种，一种是泵衰，另一种是肺衰。①中枢性、周围性呼吸器官功能紊乱导致的泵衰竭，其特征为PaCO2增高，随后出现O2血症，并伴有气管插管或机械通气。②肺功能损害：肺实质损害，表现为低氧血症，PaCO2水平下降或恢复正常，随后由于呼吸肌肉的疲劳，PaCO2水平增高。这时候需要进行 CPAP或气管插管的机械通气。
特别是婴幼儿的呼吸肌疲乏，往往是“肺”、“泵”功能衰竭的最后一步。
贫血、低氧血症可导致动脉内的氧水平下降，从而影响呼吸肌肉的O2供应。心脏输出量的降低还会引起横膈肌的缺血和快速的疲劳感，从而引起高碳酸盐的呼吸衰竭。
肺泡表面活性物质是引起呼吸衰竭的主要原因之一，严重肺损伤、缺氧、酸中毒均可损伤肺Ⅱ型细胞，从而影响肺泡表面活性物质的合成和分泌，从而使肺泡表面活性物质发挥功能，从而引起或加剧呼吸衰竭。
呼吸衰竭的主要病理生理变化是O_2和CO_2的缺乏，这是因为通气功能障碍和气体扩散功能的紊乱，以及它们对身体各个器官的作用，相互制约，从而导致了一个恶性循环。
三、临床表现
缺氧、高二氧化碳血症是导致呼吸衰竭的重要原因。
（i）原发性疾病的临床症状
其病因因病因而异。
（二）呼吸状况
周边性呼衰主要以呼吸困难为主，初期呼吸急促，后气弱，但有规律的呼吸节律。如果你的呼吸下降到8-10次/分钟，说明你的呼气很重。当每分钟降到5-6次时，呼吸会在数分钟内停止
（三）缺氧
①发绀，通常血氧饱和度低于80%时会出现发绀。②神经系统症状：烦躁，意识模糊，甚至昏迷，抽搐。③循环系统症状：心率加快，后期减慢，心音低顿，低氧血症时心脏排血量升高，重度时心脏排血量下降，重度时血压升高，重度时血压升高，严重时心律不齐。④消化系统的症状，可能是消化道出血，也可能是肝脏的损害（例如， GTP升高）。⑤肾功能不全，尿液中出现蛋白、白细胞及管型，或有少量或没有。
（四）高碳酸盐
早期症状为头痛，烦躁，摇头，多汗，肌肉震颤。神经系统症状：意识淡漠，嗜睡，谵语，视网膜充血，严重时可出现昏迷，抽搐，视乳头水肿；如果是脑水肿，会有颅内压升高、肌肉张力升高、意识障碍、呼吸节律不齐、瞳孔放大、缩小等。循环系统的症状是心率加快、心脏输出量增大、血压上升。病情较重时，心率降低、血压降低、心律失常。毛细血管扩张表现为肢体潮湿、肌肤潮红、嘴唇发红、眼球充血、浮肿。
（五）水和电解质失衡
低钾血症：饥饿、饮食减少、脱水剂和利尿剂均可导致低血钾低。CO2蓄积后，HCO3-代偿性保留，从而降低了血氯。
四、诊断
（i）主要的诊断依据是
①有可能导致急性呼吸衰竭的原发性疾病。②呼吸衰竭的症状：有不同程度的紫红色，呼吸困难等。③以血液和气体为基础。血气分析是诊断的重要方法，但不能完全依靠血气，应结合病史、临床表现及其它检测方法，综合判断。
（二）诊断的分级和严重性
⒈ I型呼吸衰竭（缺氧）,PaO2低于6.67 kPa （50毫米汞柱）。
⒉ II型呼吸衰竭（伴高二氧化碳）,PaCO2>6.67 kPa (50 mmHg),PaO2<6.67 kPa (50毫米汞柱）。
此外，氧指数（PaO2/FiO2）可以被用来衡量氧合效率，在急性呼衰时，其总体氧合指数小于33.3 kPa （250 mmHg）。结合临床症状，凡呼吸缓慢、浅薄、节律失常、辅助呼吸肌的运动微弱、乏力、肌腱反射或消失、肢体肌肉张力降低、脸色苍白等，说明有严重呼衰。
五、治疗
其基本原理是：根据不同的原因，采取相应的治疗措施，以预防和控制感染，避免出现并发症。强调肺泡的通气、促进气体的交换、纠正缺氧和CO2的滞留，使血液中的气体保持在或接近正常。
（i）病因疗法
目的：探讨导致呼气衰竭的原因及其治疗方法。
（二）改进呼吸机能。
⒈保持呼吸道清洁，在任何时候都要吸痰，并将排泄物清理干净。
⒉使用氧气。有自主呼吸的患者，可以通过鼻导管、面罩给氧。
⒊呼吸机操作。呼吸困难，CO2滞留的患者，应该立即进行呼吸机的治疗，相关的指示和呼吸器的用法请参阅相关的论文。
⒋提高呼吸中心的机能
比如纳洛酮、回苏灵等。但必须保证呼吸道畅通。同时还要注意到呕吐、抽搐等不良反应。
（三）保持水和电解液的平衡
⒈补充水分
呼衰患者应给予适当的液体补充，在发生脑水肿时应控制补充液量，过量的脱水会导致呼吸道分泌物的粘稠和电解质的紊乱，严重时可致人死于非命，因此要注意观察病情，灵活调整补液的方法，“快脱慢补”和“又补又脱”。补充液体的数量最好是60-80毫升/公斤。
⒉补充电解质
呼衰初期，血钾增高，血钠低，血氯低，呼衰纠正后，常伴低血钾，但血钠较低，血氯较低。低血钾的发生与纠正酸中毒、应用激素和利尿剂、补液、少进食等因素有关。由于体内的钾含量低于细胞内、外、外钾平衡较慢，所以在血钾水平正常的情况下，细胞内仍能维持较低的钾水平，因此，呼衰期可以适当放宽。
3.对酸毒症的治疗
呼衰时出现的酸碱失衡是由于呼吸性酸中毒引起的，可以通过改善通气来纠正，如果是混合性酸中毒或者代谢性酸中毒，可以使用碱性的药物，如碳酸氢钠（5%碳酸氢钠1 ml=1 mEq)，其用量可以按照以下公式来计算：NaHCO3-(mEq)=0.3× BE （碱损失）×体重，一般是2~3 mEq (5%碳酸氢钠2-3毫升/千克）。
㈣对合并症的积极处理
⒈减少颅内压力和防治脑水肿的发生
“又脱又补”、“边脱边补”是治疗脑疝的基本原则，对脑疝患者应采取“快脱慢补”的措施，以维持轻微的脱水状态。脱水剂的用量为0.5-1.0克/千克，每天3-4次。液体的用量，婴幼儿40-60毫升/千克· d，成年儿30-50毫升/千克· d。
⒉肺水肿的预防和治疗
由于缺氧，肺毛细血管的通透性增高，容易出现肺水肿。
⒊治疗心脏衰竭
在呼衰期，心肌缺氧，对洋地黄制剂非常敏感，容易引起洋地黄中毒，所以可以口服西地兰、地高辛等快速洋地黄制剂，并尽量减少或延长其饱和期。如果有明显的肺水肿和左心衰竭，可以使用利尿药。
（五）其它支助疗法
主要有保护性隔离，预防褥疮，成份输血，白蛋白等。
六项保健措施
1使呼吸道畅通
(1)帮助排痰：鼓励清醒的孩子用力咳痰，对有咳痰的孩子，每隔2个小时翻转一次，同时要经常轻拍孩子的胸部和后背，同时要鼓励孩子咳嗽，这样才能更好地把痰排出。
(2)吸入：儿童在咳嗽、意识不清、气管插管、气管切开等情况下，应立即进行痰液吸入。在吸入之前要先给予足够的氧气。吸痰时，要采取仰卧姿势，并进行无菌操作，依次吸痰，鼻，咽，气管。吸痰的时候要轻柔，不要用太大的负压，不要用太久的吸气，以免造成呼吸道粘膜的损伤，引起继发性的感染。
(3)可以使用加湿器或超声波喷雾器对气道进行湿化和喷雾。
(4)应用支气管扩张剂和地塞米松等药物，以减轻支气管痉挛及气道粘膜水肿。
2适当的氧气供给
补氧主要是为了改善血氧分压、降低氧饱和度，消除因缺氧而造成的生命危险。氧气供应的原则是降低低氧分压，但不会影响到颈动脉窦腔和主脉体的反应，因此，在保证PaO2保持在65~85 mmolHg时，应采用低流速持续吸氧。
3、观察患者的呼吸、节奏、心跳、心跳、血压、意识等情况，如有异常，立即向医生汇报。
4合理营养危重儿童应选用高热量、高蛋白、易消化、维生素丰富的食物，避免出现负氮平衡。
5药物治疗的护理要严格按照医生的指示使用洋地黄、血管活性药、脱水药、利尿药等，并对其进行观察。适用于呼吸表面的呼吸刺激物，例如可拉明、洛贝林等，适用于呼吸道阻塞、肺部广泛病变、神经肌肉疾病、心脏停止跳动、呼吸困难、呼吸机疲劳、低氧血症性呼吸衰竭等。
6、在进行人工呼吸时，要明确机械通气的用法，并对其进行解释。
小儿呼吸衰竭
护理诊断
照护对象
照护方法
气体交换损害
确保正常的气体交换
适当的氧气供应，是为了改善血氧分压，改善氧饱和度，消除严重的低氧对人体的危害。氧气供应的原则是降低低氧分压，但不能降低颈动脉窦和主动脉的敏感度，所以必须采用低流量的连续供氧。
清除气管不起作用
保证呼吸畅通
保证呼吸畅通
(1)帮助排痰：对有咳痰能力弱的儿童，应在两个小时内进行抽痰，如有咳嗽、昏迷、气管插管、气管切开等情况，应立即进行抽痰。在吸入之前要先给予足够的氧气。吸痰时要采取仰卧姿势，同时要做好无菌操作（3）可以使用加湿器或超声波喷雾机进行湿化和雾化吸入。
(4)应用支气管扩张剂和地塞米松等药物，以减轻支气管痉挛及气道粘膜水肿。
害怕
消除恐惧
做好病情的解释，安抚孩子及家人的情绪，提高他们的自信心