作者：沈松坡首都医科大学附属北京同仁医院

一、认识关节脱位：骨骼错位的医学真相

在运动医学急诊中，关节脱位占比达 15%-20%，是仅次于骨折的常见急性损伤。关节脱位指组成关节的骨端完全或部分脱离正常解剖关系，俗称 "脱臼"。2023年《中华骨科杂志》数据显示，肩关节脱位占全身脱位的 50%，肘关节占 20%，髋关节占 5%，这些活动度大、稳定性相对薄弱的关节最易受累。

（一）核心解剖机制

正常关节依靠关节囊、韧带、肌肉维持稳定，当外力超过稳定结构承受极限时，骨端脱离关节盂 / 窝。根据脱位程度分为：

1.   全脱位：骨端完全脱离关节面（如肩关节前脱位）

2.   半脱位：骨端部分移位仍接触关节面（如髌骨半脱位）

（二）病理分期

1.   急性期（0-2 周）：关节囊撕裂、韧带损伤、局部出血肿胀

2.   亚急性期（2-6 周）：纤维组织开始修复，可能形成粘连

3.   慢性期（6 周后）：出现关节不稳定、习惯性脱位或创伤性关节炎

二、常见脱位类型：不同关节的损伤特点

（一）肩关节脱位：最易 "逃离岗位" 的关节

占全身脱位首位，好发于 20-40 岁男性（男性发病率是女性的 5 倍），95% 为前脱位，后脱位仅占 3%-5%。

4.   致伤机制：间接暴力为主，如跌倒时手掌撑地（肩关节外展外旋）、篮球对抗中肩部撞击。典型案例：25 岁篮球运动员扣篮落地时肩关节过度外展，突发前脱位，表现为方肩畸形、Dugas 征阳性（患侧手无法触及对侧肩部）。

5.   特殊类型：习惯性脱位（占复发性脱位的 80%），多因首次脱位后关节囊修复不良，年轻人（<20 岁）首次脱位后复发率高达 90%。

（二）肘关节脱位：儿童常见的 "牵拉肘"

占四肢脱位的第二位，80% 为后脱位，好发于 5-10 岁儿童（桡骨头发育未成熟）。

6.   典型场景：家长牵拉儿童手腕行走时突然用力，导致桡骨头半脱位（"牵拉肘"），患儿表现为肘部疼痛、拒绝活动前臂，X 线常无明显异常，手法复位（屈肘旋前）可瞬间缓解。

7.   成人脱位特点：多由高处坠落或车祸引起，常合并肱骨内上髁骨折，复位后需固定 3 周，避免遗留肘关节僵硬。

（三）髋关节脱位：高能创伤的 "信号弹"

占全身脱位的 1%-3%，90% 为后脱位，多发生于车祸（膝关节撞击方向盘）、高处坠落。

8.   临床特征：患肢呈屈曲、内收、内旋畸形，短缩 2-3cm，主动活动完全丧失，可触及脱位的股骨头。若合并坐骨神经损伤，出现足下垂、小腿外侧麻木。

9.   致命风险：髋关节中心性脱位可能损伤盆腔血管，导致失血性休克，需紧急 CT 评估骨盆及髋臼骨折情况。

（四）其他常见脱位

10.  髌骨脱位：好发于女性（男女比 1:3），多为外侧脱位，与膝关节发育异常（滑车沟过浅）相关，表现为膝关节肿胀、髌骨位置异常。

11.  颞下颌关节脱位：大张口（如打哈欠、拔牙）时发生，双侧脱位者呈开口状态，无法闭合，需及时手法复位。

三、致病因素：当 "稳定" 遭遇"暴力"

（一）暴力类型分析

1.   间接暴力（占 70%）：暴力通过杠杆、传导作用引发脱位，如肩关节外展外旋时，暴力沿肱骨传导至关节盂，导致前脱位。

2.   直接暴力（占 20%）：暴力直接作用于关节，如足球运动员膝关节被直接撞击导致后交叉韧带断裂合并胫骨后脱位。

3.   肌肉拉力（占 10%）：突然剧烈收缩，如举重时肱二头肌强烈收缩导致肘关节前脱位（罕见）。

（二）高危人群特征

4.   运动爱好者：篮球、足球、体操运动员年脱位率达 5%-8%，因关节过度使用导致韧带松弛。

5.   发育异常者：先天性关节囊松弛（如马凡综合征患者），肩关节脱位风险增加 10 倍。

6.   老年人群：骨质疏松导致关节稳定性下降，髋关节脱位发生率随年龄增长呈指数上升。

四、典型症状：身体发出的 "红色警报"

（一）四大核心体征

1.   畸形：关节正常形态改变（如肩关节前脱位的 "方肩"、髋关节后脱位的屈曲内旋畸形）。

2.   弹性固定：关节处于异常位置，被动活动时感到弹性阻力（因关节囊和韧带牵拉）。

3.   活动受限：主动与被动活动均严重受限，如肘关节脱位后无法屈伸及旋转前臂。

4.   空虚感：触诊关节盂发现空虚，可在异常位置触及脱位的骨端（如肩关节前脱位可在喙突下摸到肱骨头）。

（二）伴随症状与风险

5.   疼痛与肿胀：脱位瞬间剧烈疼痛，随后因出血和炎症出现肿胀（肩关节脱位后 24 小时内肿胀可达健侧 1.5 倍）。

6.   神经血管损伤：髋关节后脱位可能压迫坐骨神经（发生率 10%-15%），肩关节前脱位可能伤及腋神经（导致三角肌萎缩）。

7.   骨与软骨损伤：20% 的肩关节脱位合并 Bankart 损伤（盂唇撕裂），15% 的肘关节脱位合并肱骨小头骨折。

五、诊断体系：从查体到影像的精准评估

（一）临床初步判断

1.   特殊检查：

1.     肩关节：Dugas 征（搭肩试验）阳性，Hornblower 征（外旋无力）提示肩袖损伤

2.     肘关节：肘后三角关系紊乱（正常屈肘 90° 时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴构成等边三角形）

3.     髋关节：Allis 征阳性（双膝屈曲时患侧膝低于健侧）提示短缩畸形

1.   鉴别诊断：需区分骨折（如肱骨外科颈骨折与肩关节脱位均有肩部肿胀），关键在于是否存在弹性固定和关节盂空虚。

（二）影像学检查

1.   X 线检查（首选）：拍摄正侧位片，明确脱位方向及是否合并骨折（如肩关节脱位需加拍腋位片，髋关节脱位需骨盆正位片）。约 5% 的细微脱位需多角度摄片确诊。

2.   CT/MRI 检查：

1.     CT 三维重建：用于复杂关节（如髋臼骨折合并髋关节脱位）的评估

2.     MRI：显示关节囊、韧带损伤程度（如肩关节脱位后的盂唇撕裂、肩袖损伤），为手术方案提供依据

六、阶梯式治疗：从急诊处理到功能重建

（一）现场紧急处理（黄金 1 小时）

1.   制动固定：用夹板、三角巾或衣物临时固定脱位关节（保持脱位后的位置，避免强行复位），如肩关节脱位用三角巾悬吊前臂于胸前。

2.   冷敷止痛：伤后 48 小时内冰敷患处（每次 15-20 分钟，间隔 1 小时），减少出血和肿胀，可用塑料袋包裹冰袋外层垫毛巾防冻伤。

3.   紧急就医：出现以下情况需立即就诊：√ 患肢麻木、苍白、皮温降低（提示血管神经损伤）√ 开放性脱位（关节腔与外界相通）√ 儿童或老年人发生关节脱位

（二）急诊复位治疗

1.   闭合复位（首选）：

1.     肩关节前脱位：Hippocrates 法（足蹬法），医生用足跟抵住腋窝，沿肱骨长轴牵引并内收内旋，成功率达 90%（需在镇静镇痛下进行）

2.     肘关节后脱位：牵引复位法，助手固定上臂，医生牵引前臂并逐渐屈曲肘关节，复位时可闻及 "咔嗒" 声

3.     髋关节后脱位：Allis 法（提拉法），屈髋屈膝 90° 纵向牵引，同时轻度旋转股骨，复位后需卧床制动 3 周

1.   复位成功标志：畸形消失、关节活动恢复、X 线显示骨端复位，如肩关节复位后 Dugas 征转为阴性。

（三）固定与康复

1.   外固定要求：

1.     肩关节脱位：三角巾悬吊 + 外旋支具固定 4 周，使撕裂的关节囊愈合

2.     肘关节脱位：石膏托固定于屈肘 90° 位 2-3 周，避免长期固定导致僵硬

3.     髋关节脱位：持续皮牵引 3-4 周，禁止过早负重（防止股骨头缺血性坏死）

1.   手术指征：

1.     闭合复位失败（如肩关节脱位合并大结节骨折，骨折块移位> 1cm）

2.     合并血管神经损伤（需急诊探查修复）

3.     复发性脱位（如习惯性肩关节脱位，需关节镜下盂唇修复）

七、康复训练：从制动到功能重建的科学方案

（一）早期阶段（固定期 1-4 周）

目标：消肿止痛，预防肌肉萎缩

2.   等长收缩训练：肩关节脱位患者进行三角肌、胸大肌静态收缩（每次 5 秒，10 次 / 组，3 组 / 日）

3.   邻近关节活动：肘关节脱位固定期间，活动腕关节、手指及肩关节（避免影响固定）

4.   物理治疗：超短波理疗促进局部血液循环，减轻炎症（每次15 分钟，每日 1 次）

（二）中期阶段（固定拆除后 2-6 周）

目标：恢复关节活动度，预防粘连

5.   被动活动：在康复师指导下进行关节屈伸、旋转训练（如肩关节钟摆运动：弯腰使患肢自然下垂，画圈活动，直径从 20cm 逐步扩大）

6.   关节松动术：Ⅰ-Ⅱ 级松动改善关节活动度（如肘关节后脱位术后，进行桡骨头前后向滑动松动）

7.   轻度抗阻：弹力带进行屈肘、伸肩等低强度抗阻训练（阻力≤最大肌力的 30%）

（三）后期阶段（6 周后）

目标：增强肌力，恢复运动功能

8.   渐进抗阻训练：哑铃练习（肩关节脱位患者从 1kg 开始，逐步增加至 5kg），侧重肩袖肌群（冈上肌、冈下肌）训练

9.   本体感觉训练：平衡垫上单腿站立（髋关节脱位患者），提高关节稳定性

10.  运动回归：遵循 "无痛原则"，从低强度运动（如游泳、骑自行车）开始，3 个月后可尝试轻度对抗性运动（如羽毛球、乒乓球），6 个月后经医生评估可恢复剧烈运动（如篮球、足球）

（四）康复禁忌

11.  禁止过早负重：髋关节脱位患者若术后 1 个月内完全负重，股骨头坏死风险增加 2 倍

12.  避免暴力推拿：肘关节脱位后盲目推拿可能引发骨化性肌炎，导致关节僵硬

13.  复发性脱位预警：运动中关节突然 "打软" 或错动感，提示需立即停止活动并复查

八、精准预防：分人群的科学防护策略

（一）运动爱好者防护重点

1.   科学运动规划：

1.     热身必做：运动前进行 10-15 分钟动态拉伸（如肩关节绕环、弓步走），激活关节周围肌肉

2.     护具使用：篮球、足球运动员佩戴肩袖护具、髌骨稳定带，滑雪者佩戴肘关节护具

3.     技术纠正：避免危险动作（如排球扣球时过度超伸肩关节），学习正确落地姿势（膝关节微屈缓冲）

1.   稳定性训练：

1.     肩关节：弹力带抗阻外旋训练（每周 3 次，每次 3 组 ×15 次），增强肩袖肌群

2.     膝关节：单腿下蹲训练（保持骨盆水平，膝盖不超过脚尖），强化髌骨稳定性

（二）儿童与老年人群防护

1.   儿童监护要点：

1.     避免暴力牵拉：牵儿童手行走时保持掌心向上，遇突发情况抱持而非牵拉

2.     运动选择：5 岁以下儿童避免拔河、吊单杠等易致脱位的活动

1.   老年人防跌倒策略：

1.     环境改造：家中安装扶手、防滑地垫，浴室使用淋浴椅，夜间保持通道照明

2.     肌肉强化：每周 2 次下肢肌力训练（如靠墙静蹲、提踵），降低髋关节脱位风险（老年人跌倒后髋关节脱位发生率是年轻人的 3 倍）

（三）职业人群防护

2.   搬运工人：掌握正确搬运姿势（屈膝下蹲搬起，避免腰部过度弯曲），使用腰带减少腰部关节压力

3.   钢琴演奏者：避免长时间保持固定姿势，每 30 分钟活动手腕、手指关节，预防腱鞘囊肿引发的关节不稳

九、常见误区与权威解答

（一）三大认知误区

1.   "脱位后自己掰回去就好"真相：非专业人员盲目复位可能加重关节囊、韧带损伤，甚至导致神经血管撕裂（如肩关节脱位自行复位可能损伤腋神经），必须由医生评估后操作。

2.   "复位后不痛了就可以正常活动"真相：关节囊和韧带修复需要 4-6 周，过早活动易导致复发性脱位（首次肩关节脱位未规范固定者，1 年内复发率达 60%），需严格遵循固定和康复计划。

3.   "只有剧烈运动才会脱位"真相：儿童牵拉肘、老年人因骨质疏松导致的髋关节脱位，均发生在日常活动中，关节稳定性下降是重要诱因，需关注基础健康管理。

（二）医患沟通清单

就诊时请准备：√ 详细受伤经过（暴力方向、姿势、是否听到弹响）√ 患肢功能状态（能否活动、是否麻木冰凉）√ 既往病史（如是否有复发性脱位、关节疾病）

随访重点：・复位后 1 周、1 个月、3 个月复查 X 线，确认关节位置及愈合情况・记录关节活动度恢复进度（如肩关节前屈角度是否达180°）・出现持续疼痛、活动受限加重，及时排查是否存在创伤性关节炎或韧带撕裂