作者：臧彦 北京市朝阳区团结湖社区卫生服务中心

心理社会禁忌症各不相同，而且仍然特别模糊，并且是由特定机构的实践驱动的。任何影响患者自我护理或保持依从性的能力的认知或功能问题，在缺乏强有力的家庭护理的情况下，都是一个相对的禁忌症。

虽然诸如智力迟钝、有明显残留缺陷的中风和痴呆等情况表明候选资格较差，但它们不应该是绝对的禁忌症。相反，这些条件应该触发深入的功能能力和自我护理评估。VAD放置和移植的另一个禁忌症是化学依赖性。该指南指出，考虑主动吸烟作为移植的相对禁忌症是合理的。前6个月内积极吸烟是移植后不良预后的危险因素。药物和酒精的滥用可能会干扰患者的能力。照顾自己，因此是合理的反对心脏移植和VAD插入。应努力提供和实施社会契约，并经常进行实验室检查，以监测复发或禁欲。只有当病人表现出遵守这些合同的能力时，他或她才应该被认为是先进治疗的候选人。如果考虑移植，对于最近（在24个月内）有酗酒史的患者，可以考虑有结构化的康复计划.仍然是活性药物滥用者的患者 不应该接受心脏移植的。

此外，术后并发症往往伴随着相当大的焦虑和自我形象的改变。也就是说，精神疾病本身并不是绝对的禁忌症，许多已知的精神疾病患者在经过适当的干预和社会支持后，都有了良好的术后结果。药物方案依从性差仍然是移植排斥和死亡的危险因素。已多次证明无法遵守药物治疗的患者不应接受移植，作为一个社会，我们希望在移植后最大限度地提高移植物的成功率，而社会支持在实现这一目标中的重要性不能被夸大，同样，在持久性VAD的情况下，事实上可能在更大程度上，照顾者在帮助家人或朋友管理和适应新设备和生活方式方面至关重要。缺乏支持与较高的不依从性率相关，而认为支持水平较低的患者报告的抑郁和焦虑症率较高。因此，社会支持不足被认为是一种强烈的相对禁忌症，如果不是一种绝对的禁忌症。最后，应该考虑到这些疗法的财政负担。尽管这个决定在道德和情感上都具有挑战性，但没有经济手段或足够的保险覆盖范围的患者可能会产生巨大的经济影响，不应该被视为候选人。

目前还缺乏对与VAD植入不良结果相关的心理选择社会因素的特异性的研究。斯坦福综合移植心理社会评估是评估移植负面结果的一个可重复的工具。最近，它在VAD患者中的有效性也得到了评估。虽然该工具的评分与死亡率或发生首次不良事件的时间无关，但它确实预测了累积不良事件。该评分需要在患者中进一步验证前瞻性研究和结合策略来降低任何评估的风险。 最近，ISHLT发表了第一套基于共识的关于心脏移植和长期MCS植入的心理社会评估的内容和过程的建议。预计这些建议将根据当地和地区的男性约会和需要的进行调整。为lvad放置和/或移植的决策途径考虑到所有的因素，在对移植或LVAD植入的评估完成后，在没有绝对禁忌症的情况下，患者的路径由AHFTC的医学审查委员会描述。决策过程很少是简单的，因为每个病人都是独特的。事实上，在许多情况下，决策是非常困难的，需要在决策会议上记录大量的多学科投入。推广了整体方法，中心图中的算法给出了典型过程的概念。

如果患者符合心脏移植条件但不符合LVAD放置条件，则列出无意植入LVAD的移植。一般来说，双心室或右心室衰竭有利于移植，因为右心室衰竭可能不能忍受LVAD造成的工作量增加。虽然植入第二个VAD来支持右心室或植入全人工心脏作为移植的桥梁可能是一种选择，但需要这种手术的患者通常比那些可以单独使用LVAD支持的患者病情加重，预后较差。同样，顽固性室性心动过速的存在有利于移植清单，因为LVAD植入可能不会影响心律失常前的环境。可考虑进行全人工心脏植入术。此类患者的常见情况包括：1）右心室功能衰时符合移植和LVAD移植的条件，则列出移植的名单，但如果患者不稳定和/或有即将发生或正在进行的终末器官损伤的证据，则继续进行LVAD移植。这条途径通常被称为移植之桥。2）限制性心肌病；3）肥厚性心肌病。