作者：李春蕾 首都医科大学附属北京潞河医院

糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈。

糖尿病治疗一般以控制血糖，减少并发症为主，往往只是治标，不能达到治本的目的，张毅治疗糖尿病虽然也很难根治，但是通过全身性的调理和治疗，对于延缓并且发展效果尤为突出。

治疗案例分享：高某，女，37岁，2008 年5月19日初诊。主诉：血糖升高20年，呕吐反复发作8年。现病史：患者于1988年因酮症酸中毒入院，确诊为“1型糖尿病”，一直注射胰岛素治疗。8年前开始出现呕吐，反复发作不愈。初诊刻下症见：恶心，呕吐，胃中有振水音，呕吐胃内容物为清水，每次发作，直至吐空胃内容物为止。精神差，头昏乏力，无法正常工作，消瘦(近5个月来体重下降6.5kg)，现体重43.5kg。无食欲，眠差，小便调，大便秘结。月经情况：近半年月经周期45日，经期2日，量少，色暗。查体：面色白，消瘦，舌质淡，苔薄白，舌底瘀，脉沉弱。辅助检查：空腹血糖(FBG) 8.0mmolL。餐后2小时血糖(PG2h) 11.0mmolL。糖化血红蛋白8.0%。眼底检查：双侧糖尿病性视网膜病变增殖期。现用药物：预混胰岛素30R，早18U，晚6U；糖微康、西沙必利。西医诊断: 1 型糖尿病，重度胃瘫。中医诊断：消渴并病，呕吐。
中医辨证：脾胃虚寒，胃失和降。
治法：温建中州，辛开苦降。
处方：附子理中汤合苏连饮加减。附子30g,干姜15g，红参6g，炒白术30g，黄连15g，苏叶6g，苏梗6g，3剂，水煎服。
2008年5月22日二诊。患者服3剂后，呕吐减轻，近3日仅呕吐1次，且稍呕即止，睡眠改善，食欲佳，仍腹胀，胃凉时有凉气上冲咽部。大便仍不畅，2日未行。月经延后半月余。查FBG 6.0 mmol/L。舌脉同上。上方加肉苁蓉60g，锁阳30g，水蛭粉(包煎) 15g, 川桂枝30g。10剂， 水煎服。停糖微康、西沙必利。嘱经期停水蛭粉。2008年6月2日三诊。服上方3剂后，呕止，神可，月经来潮，经期3日，量少。纳可，体力好转，已经恢复工作。胃凉，手脚不温，仍有腹胀，大便正常。半月体重增加1kg。查FBG7.1mmo/L。由二诊方去黄连、苏叶、苏梗，改附子为15g， 肉苁蓉为30g，加黄芪60g，当归30g，枳实9g。28 剂，水煎服。
后改为丸剂继服。随访半年，体重由44.5kg增加至55kg,无不适主诉，血糖平稳，精神佳，工作得意，生活安定。
分析：患者阳气不足，中阳虚极，脾胃升降失司，气机逆乱，发为呕吐。呕吐久，损阳耗液，中焦虚寒，纳运无能，后天之本已疲将殆，机体虚极而瘦。辨证为中焦虚寒，气机逆乱。患者胃脘胀，胃中有振水音，腹胀肠鸣，怕冷纳少，且舌淡，苦白，脉细弦滑，均显示出脏腑虚寒，胃阳不足之象。全小林教授指出，临证“以证为基，以病为参，以症为靶”。此患者目前以脾胃虚寒证为基础，消渴病为参考，呕吐主症为靶向，故以止呕为首要任务，以温健中州为原则，以降糖通络为长远计划。初诊时方用附子理中汤健旺中阳，恢复脾胃斡旋布达之机。重用附子30g为君，正如郑钦安《医理真传》所述“非附子不能挽救欲绝之真阳，非姜术不能培中宫之土气”。方中附子温中散寒，干姜温阳和胃止呕，附子无姜不热，两药相伍相得益彰:又重用苦甘温燥之白术，健运中州，投牌之所喜，达补虚之功，兼利小便而通阳:改人参为其熟品一红参， 取温润之性：针对患者呕吐之主症，予辛开苦降之法，选用黄连苏叶汤，行气宽中降道，黄连“苦酸制甜”，能降血糖，且一 味苦寒药伍入众辛温药中，反佐以防拒药，且合辛开苦降调气机以降血糖之用。患者虽有络瘀，但以呕吐为急症，故予稍后再图通络缓治之法。二诊时患者服上药3剂后，呕止大半，药证相符，守主方不变。中阳不足，阳虚便秘，故予大剂肉苁蓉、锁阳温阳通便；咽部凉，予以桂枝温通而平冲；患者糖尿病20年，久病入络，络脉瘀滞，故用水蛭粉治瘀防闭。水蛭味咸专入血分，张锡纯称赞水蛭为“破瘀血而不伤新血，纯系水之精华生成，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也”。且水蛭与众温通药合用，血得温则行。仝小林教授认为，糖尿病早期即存在络滯，具有络滞络瘀一络闭(损)的病机演变发展规律。故在治疗过程中，应“糖络并治”，早期运用通络治法，预防和治疗并发症。
三诊时患者呕止后去黄连、苏叶、苏梗。月经量少为气血亏虚之象，加当归补血汤(黄芪、当归)，黄芪益气健脾，使生化有源，并重用当归以补血养血，且加强润肠之效。寒象已减，故减附子量。加枳实，与白术配伍，乃《金匮要略》积术汤之治“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，积术汤主之”之意，为辛开醒脾健胃之妙用。患者脾胃得健，气机得复，体重增加，健康在望。