作者：茹静 首都医科大学附属北京朝阳医院(西院)

新指南较之前的指南有很多更新的地方，现总结归纳如下。

新指南将对他汀的强度进行了重新定义，与以往指南不同的是将匹伐他汀1mg由低强度他汀改成中等强度他汀。

指南对ASCVD患者建议高强度他汀或最大可耐受剂量他汀治疗降低LDL-C。采用最大可耐受他汀治疗降低LDL-C水平≥50%LDL-C降低得越多，ASCVD风险降低幅度越大。

对于极高危的ASCVD患者，如果LDL-C水平仍然≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L），在最大可耐受他汀治疗基础上加用依折麦布是合理的。如果在最大可耐受他汀和依折麦布治疗基础上其LDL-C水平仍然≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L），加用PCSK9抑制剂是合理的，尽管后者的长期（>3年）安全性仍然不确定，以2018年中的价格看费效比较低。

严重的原发性高胆固醇血症[LDL-C ≥190 mg/dL（≥4.9 mmol/L）]患者，不计算10年ASCVD风险，直接使用高强度他汀治疗。如果LDL-C水平仍然≥100 mg/dL（≥2.6 mmol/L），加用依折麦布是合理的。如果在他汀加依折麦布治疗中LDL-C水平仍然≥100 mg/dL（≥2.6 mmol/L），患者合并多种可升高ASCVD事件风险的因素，可以考虑加用PCSK9抑制剂，尽管后者的长期（>3年）安全性仍然不确定，以2018年中的价格看经济学价值较低。

年龄在40~75岁、合并糖尿病、LDL-C ≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）的患者，不计算10年ASCVD风险，开始中等强度他汀治疗。对于风险较高的糖尿病患者，特别是合并多种危险因素或年龄在50~75岁的患者，采用高强度他汀治疗降低LDL-C水平≥50%是合理的。

年龄40~75岁、评估需要ASCVD一级预防的患者，在开始他汀治疗之前，医患双方应就风险进行沟通讨论。

对于年龄在40~75岁、不合并糖尿病、LDL-C ≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）、10年ASCVD风险≥7.5%的患者，若评估可从他汀治疗中获益，则开始中等强度他汀治疗。

合并风险增强因素，支持他汀治疗；如果风险情况不确定，考虑采用冠状动脉钙化（CAC）评分提高特异性；如果适用于他汀治疗，则LDL-C水平降低≥30%；如果10年风险≥20%，则LDL-C水平降低≥50%。

年龄在40~75岁、不合并糖尿病、10年ASCVD风险7.5~19.9%（中危）的患者，合并风险增加的因素，支持启动他汀治疗。

年龄在40~75岁、不合并糖尿病、LDL-C在70~189 mg/dL（1.8~4.9 mmol/L）、10年ASCVD风险在7.5%~19.9%的患者，如果医患双方沟通讨论认为他汀治疗不确定，考虑测定CAC。如果CAC评分为0分，可能要暂停或延迟他汀治疗。例外的情况是患者吸烟、合并糖尿病、有强的早发ASCVD家族史。CAC评分在1~99分，则支持他汀治疗，尤其是那些年龄≥55岁的患者。对于任何患者，如果其CAC评分≥100 Agatston单位或≥第75百分位数，则适用于他汀治疗，除非医患双方经过沟通讨论后决定推迟治疗。

在开始他汀治疗或调整剂量后4~12周，复查血脂指标，评估治疗依从性、LDL-C降幅，及生活方式改变情况；如有必要，每3~12个月复查一次。根据LDL-C较基线值相比的降幅，判断生活方式干预和他汀治疗的效果。对于极高危的ASCVD患者，如在最大可耐受他汀治疗基础上LDL-C水平≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L），则考虑是否加用非他汀类药物如依折麦布。

在做临床决策的时候需要去考虑影响ASCVD风险的种族因素，然后针对不同的种族/种群去选择合适的他汀或治疗强度。亚裔人群使用瑞舒伐他汀血药浓度高于白人，FDA推荐低剂量起始，增量需谨慎。与白人相比，日本人，中国人，马来人和亚洲印第安人的血液中瑞舒伐他汀水平较高。 FDA建议较低的起始剂量（亚洲人服用瑞舒伐他汀5毫克，白人服用10毫克），增量需谨慎

强调了生活方式干预：饮食；控制体重；提到药物干预：日本患者对他汀较敏感，CAD患者使用中等剂量的匹伐他汀即可获益。

以上就是2018年美国胆固醇管理指南的更新。接下来我们看看中国指南的推荐。

中国指南推荐起始中等强度他汀：瑞舒伐他汀5~10 mg/ 阿托伐他汀10~20 mg/ 氟伐他汀80 mg/ 洛伐他汀40 mg/  匹伐他汀2~4 mg/  普伐他汀40 mg/  辛伐他汀20~40 mg/  血脂康 1.2 g。

值得注意的是匹伐他汀是第三代新型他汀，是目前最晚上市的一个他汀。匹伐他汀具有独特的环丙基结构，对HMG-CoA还原酶抑制活性更强，所以能够小剂量就能有很好的降脂作用。