作者：王晓梅 北京市通州区玉桥街道玉桥社区卫生服务站

对于手术后疼痛的管理至关重要，但临床上术后疼痛现象普遍存在，一项来自美国的术后疼痛调查显示：在美国77%患者经历术后疼痛；80%的患者为中-重度疼痛；超过50%的患者报告术后镇痛不足；

除此之外，疼痛主要分为急性疼痛和慢性疼痛，术后疼痛：是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过3-7d），是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛，其性质为伤害性疼痛，但一些手术由于累积神经或创伤性炎性反应反复刺激神经而过敏，则很容易合并神经病理性疼痛。、

脊柱、骨科手术后患者发生慢性术后疼痛(CPSP)比例高， 超过 1/4 的患者骨科术后6个月发生CPSP ，近 1/2 的脊柱手术患者 CPSP 为中重度运动痛。

让我们一起来探索一下术后慢性疼痛患者广泛发生中枢敏化的原因，首先一起来分一项临床实验。

这是一项多中心、前瞻性、观察性研究，纳入 11 个欧洲国家 21 家医院 3120 例手术患者，使用标准化疼痛问卷在术后第一天评估疼痛相关结果。在 6 个月和 12 个月时使用 Brief Pain Inventory（BPI）和 DN4（Douleur Neuropathique 4 个问题）通过电子邮件或电话访谈进行回顾，BPI 评估疼痛程度；DN4 评估神经病理性疼痛发生率

结果显示，术后6个月时，中重度术后疼痛的患者中，超过30%的患者发生中枢敏化；术后12个月时，中度疼痛的患者中35.4%发生中枢敏化，重度疼痛患者中57.1%发生中枢敏化

研究表明，30-57% 的术后慢性疼痛患者发生中枢敏化。

那么究竟什么是中枢敏化呢？

中枢敏化是与慢性疼痛的发展和维持相关的神经系统的病症。当发生中枢敏化时，疼痛阈值降低，并且即使在最初的损伤可能已经愈合之后也会保持疼痛

中枢敏化包括异常痛觉和痛觉过敏，众多因素可以诱发中枢敏化，比如女性、遗传、早期创伤、慢性疼痛和情绪障碍家族史、慢性中枢介导症状个人史、灾难性认知、疼痛阈值降低和下行正统通路活性降低，当患者存在这些因素时，同时暴露于压力或急性创伤时，会导致机体发生对疼痛或压力的心理及行为反应，导致中枢敏化的发生，使机体新的不同区域发生慢性疼痛。

除此之外，中枢敏化使慢性疼痛患者疼痛阈值降低，慢性腰背痛、广泛性疼痛者产生轻微疼痛所需的压力显著低于健康对照组。研究纳入慢性腰背痛持续至少 12 个月而 MRI / 影像学改变无法解释的患者 (n=11) ，慢性广泛疼痛患者(n=16)，健康对照(n=11)，对纳入者进行实验性疼痛测试以评估其压力-疼痛阈值；同时对受试者相同部位给予相同压力及相同主观疼痛强度 (轻微疼痛) 时进行 fMRI 检查，评估疼痛过敏情况。研究显示，产生轻微疼痛的压力慢性腰背痛为3.9kg，慢性广泛性患者为3.5kg，健康对照组为5.6kg，健康对照组所需压力显著高于其他两组，P＜0.05。

外周组织损伤通过外周敏化和中枢敏化机制调节神经系统的反应性，正常人给予一定强度的刺激，可以产生某个强度的痛觉。

手术等造成的组织损伤，引发痛觉敏化，会使正常疼痛曲线左移，使痛阈下降。

导致同样强度的刺激感受的疼痛程度明显增高，称为痛觉超敏；甚至平时不会感到疼痛的刺激(如触摸)此时也会感到疼痛称为痛觉异常。综上所述，我们不难看出，要想满足围手术期完善镇痛的需求，就要求镇痛药物既能缓解外周疼痛，也能缓解中枢疼痛。

那如何进行镇痛呢？1989年，丹麦Hvidovre大学医院的Henrik Kehlet，首次提出了“多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念。

多模式镇痛是骨科慢性疼痛患者的镇痛策略，是指联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，发挥镇痛协同或相加 降低单一用药的剂量和不良反应，提高对药物的耐受性，加快起效时间，延长镇痛时间

骨科慢性疼痛患者常合并存在多种机制，包括外周组织炎症性、非炎症性疼痛，周围神经及中枢神经疼痛；所以，镇痛药物应选择多种不同机制的药物联合使用，当患者存在慢性炎症性刺激时，很有可能已经发生了神经性疼痛和中枢敏化，所以，镇痛药物应联合针对外周组织及神经系统的镇痛药，普瑞巴林是a2δ受体体抗惊厥药，对神经系统疼痛及中枢敏化效果较好，可联合使用。