作者：陈晓光延庆区儒林社区卫生服务中心

临床指南是规范医疗实践、提升诊疗水平的纲领性文件。近年来，随着新证据的不断涌现，国内外缺血性卒中及血脂管理指南相继更新。深入解读这些最新指南的核心要点，对于推动缺血性卒中合并脂代谢异常的规范化管理具有重要意义。总体而言，当前指南的管理理念正朝着危险分层更精细、降脂目标更严格、治疗策略更积极、管理维度更全面的方向发展。

在危险分层与目标值设定上，指南强调极致化的个体管理。对于已发生动脉粥样硬化性缺血性卒中的患者，均被划分为心血管“极高危”人群。与此对应，其低密度脂蛋白胆固醇的目标值被设定得极为严格。根据最新中国和欧洲指南推荐，对于此类患者，不仅要求LDL-C降至较低水平，同时要求较基线水平降低幅度≥50%。对于部分风险极高的患者，如近期多次发生血管事件或合并多部位动脉粥样硬化病变者，目标值可能设定得更高。这体现了“风险越高，干预越强”的个体化原则，以及“越低越好”理念的深入贯彻。

在治疗策略方面，指南推崇早期、强化、联合的路径。一旦确诊，应尽早启动降脂治疗。他汀类药物仍是基石，对动脉粥样硬化性卒中患者，推荐起始即给予高强度他汀治疗。若他汀单药治疗无法达标，指南的态度更为积极，明确推荐在他汀基础上联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布，而非一味递增他汀剂量。这种联合策略因其协同增效、安全性好、达标率高，已成为标准治疗路径。对于联合治疗后仍不达标或不能耐受他汀的患者，PCSK9抑制剂的适用地位得到确立，为攻克难治性高胆固醇血症提供了有力武器。

管理维度也趋于多元化，关注“残留风险”。指南在重申LDL-C作为首要靶点的同时，高度重视非-HDL-C和载脂蛋白B作为次级管理目标的价值，尤其是在合并高甘油三酯血症、糖尿病的患者中。此外，指南虽未推荐常规普筛Lp(a)，但明确其作为独立危险因素的地位，建议对高危患者进行检测，并强调通过更严格地控制所有可改变危险因素来管理其带来的风险。

在特殊人群管理上，指南建议更趋细致。如对老年患者，强调决策应基于生物学年龄及共病情况，而非单纯 chronological 年龄，达标原则不变但需更密切监测安全性。对卒中急性期，共识是“正在服用他汀者应继续服用”，新发患者则倾向于“病情稳定后启动”。

最后，指南格外强调以患者为中心的长期综合管理。这不仅包括药物治疗，更将治疗性生活方式干预置于基石地位，并系统性地关注提高患者长期治疗依从性的策略，如结构化患者教育、共享决策、定期随访等。

综上所述，最新指南为缺血性卒中合并脂代谢异常的管理描绘了清晰、积极且全面的规范化蓝图。临床医生应深刻理解其精髓，以严格达标为目标，遵循以他汀为基础、早期联合、全面管理的原则，为每位患者制定个体化的长期管理策略，从而最大程度地降低卒中复发风险，改善患者预后。