作者：陈晓光   延庆区儒林社区卫生服务中心

缺血性卒中二级预防中降脂治疗策略的每一次重大调整，其背后都是循证医学证据的坚实支撑。回顾这一证据体系的演进历程，有助于我们更深刻地理解当前治疗理念的由来，并把握未来发展方向。这一历程大致可分为探索、确立、强化和精准化四个阶段。

探索与验证阶段（20世纪90年代-21世纪初）：早期的他汀大规模临床试验（如4S、CARE、LIPID等）主要针对冠心病患者，一致证实他汀能显著降低主要冠脉事件和卒中风险。这些研究虽非专门针对卒中二级预防，但首次强有力地提示他汀在脑血管疾病防治中可能具有重要价值，为后续研究奠定了基础。

确立里程碑阶段（2006年）：SPARCL研究的发表是卒中二级预防领域的里程碑。这是首个专门针对近期发生卒中或TIA且无冠心病史患者的大规模随机对照试验。结果明确显示，与安慰剂相比，高强度阿托伐他汀（80mg/天）治疗能显著降低卒中复发和主要心血管事件风险。SPARCL研究为他汀类药物用于缺血性卒中二级预防提供了最高级别的I类推荐、A级证据，确立了其基石地位。

强化与目标导向阶段（SPARCL后至今）：对SPARCL研究的后续分析发现， achieved LDL-C水平越低，卒中复发风险也越低，确立了“越低越好”的原则。同时，面对他汀单药治疗不达标或耐受性问题的临床挑战，联合治疗证据出现。IMPROVE-IT研究证实，在他汀基础上联合依折麦布，可进一步降低急性冠脉综合征患者的心血管事件风险，这一证据被外推至卒中二级预防，奠定了联合治疗的地位。随后，FOURIER和ODYSSEY OUTCOMES研究相继证实，在他汀治疗基础上，PCSK9抑制剂可进一步显著降低ASCVD患者的心血管风险，为极高危或他汀不耐受患者提供了强效新选择。

精准化与残留风险管理阶段（当前及未来）：证据演进并未停止。REDUCE-IT研究显示，在他汀治疗的ASCVD或高危糖尿病患者中，添加高纯度EPA能带来显著心血管获益，这为管理高甘油三酯血症相关的残留风险提供了新策略。同时，针对脂蛋白(a)的特效药物临床试验正在进行，旨在回答“降低Lp(a)能否减少事件”这一关键问题，预示着未来可能进入针对特定脂质异常表型的精准治疗时代。

纵观演进历程，证据从证实他汀有效，到明确“越低越好”，再到解决不达标（联合依折麦布）、攻克难治（PCSK9抑制剂）、管理残留风险（高纯度EPA），一步步推动着临床实践不断优化和强化。未来，循证医学将继续引导我们走向更精准、更个体化的卒中二级预防新阶段。